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　　鼓勵保險公司參加各地醫療服務(wù)監督組織，探索建立醫療機構談判機制和多種有效的付費機制，合理使用醫療資源，探索建立保險行業(yè)定點(diǎn)醫院管理制度，通過(guò)采用提高報銷(xiāo)比例、增加服務(wù)內容等方式，引導被保險人在定點(diǎn)醫院就醫，推動(dòng)保險業(yè)參與公立醫院改制，探索投資醫療機構，通過(guò)資本紐帶強化醫保合作。積極發(fā)展醫療意外傷害保險、執業(yè)醫師責任保險、醫療機構責任保險等多種醫療執業(yè)保險，利用保險機制化解醫療風(fēng)險，減少醫療糾紛。

　　“基本醫療保障為主體，其他多種形式醫療保險和商業(yè)健康保險為補充”，新醫改方案勾勒出的這張覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系藍圖，無(wú)疑讓一直受“看病貴、看病難”困惑的中國老百姓看到了曙光。

　　繼中共中央、國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》和《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》后，中國保監會(huì )也于近日發(fā)布了《關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫改精神積極參與多層次醫療保障體系建設的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，對多層次醫療保障體系的有機組成部分———商業(yè)健康保險的未來(lái)發(fā)展明確了方向。

　　有針對性加大產(chǎn)品創(chuàng )新力度

　　“按照醫改意見(jiàn)精神，《意見(jiàn)》要求保險公司加大產(chǎn)品創(chuàng )新力度，在保險責任、保險費率、支付方式和服務(wù)內容等方面為企業(yè)和個(gè)人提供多樣化、個(gè)性化的選擇�！北１O會(huì )人身保險監管部處長(cháng)龐雪峰在解讀《意見(jiàn)》時(shí)告訴記者，保監會(huì )將鼓勵各保險公司大力發(fā)展各類(lèi)醫療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產(chǎn)品研發(fā)力度，并根據我國人口老齡化的發(fā)展趨勢開(kāi)發(fā)設計長(cháng)期護理型健康保險產(chǎn)品。根據基本醫療保障對象和保障范圍的變化，《意見(jiàn)》還要求保險公司開(kāi)發(fā)與之相銜接的補充醫療保險產(chǎn)品，與基本醫療保障形成良性互補，滿(mǎn)足人民群眾更高層次的健康保障需求。

　　據統計，2002年以來(lái)，我國商業(yè)健康保險年均增長(cháng)近30%，遠超過(guò)同期國民經(jīng)濟和保險業(yè)的增長(cháng)速度，2008年健康保險實(shí)現保費收入585.5億元。目前已有包括4家專(zhuān)業(yè)健康險公司在內的近100家保險公司開(kāi)展了健康保險業(yè)務(wù)，在售的健康保險產(chǎn)品上千款，涵蓋疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險四大類(lèi)。商業(yè)健康保險的發(fā)展對提高人民群眾健康保障水平，緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題起到了積極作用。

　　“然而受多種因素影響，部分地區醫患關(guān)系緊張，醫療事故時(shí)有發(fā)生，一定程度上干擾了正常的醫療秩序，也給患者、醫護人員都帶來(lái)了很大的影響�！饼嬔┓甯嬖V記者，針對這種現實(shí)情況，《意見(jiàn)》提出積極發(fā)展醫療意外傷害保險、執業(yè)醫師責任保險、醫療機構責任保險等多種醫療執業(yè)保險，利用保險機制化解醫療風(fēng)險，減少醫療糾紛，促進(jìn)和諧醫患關(guān)系的構建。

　　積極參與醫療保障經(jīng)辦管理

　　針對當前新農合保障程度依然較低(2008年全國新農合住院報銷(xiāo)比例僅為38%)，農村居民醫療保障需求仍不能得到滿(mǎn)足，且新農合籌資水平在短時(shí)間不可能大幅度提高的現實(shí)情況，《意見(jiàn)》特別提出鼓勵保險公司探索開(kāi)辦新型農村合作醫療補充保險，提高保障水平，緩解農村居民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，服務(wù)于社會(huì )主義新農村建設。

　　據保監會(huì )統計數據顯示，2008年保險業(yè)參與了全國14個(gè)省(市、自治區)的115個(gè)市縣的新農合工作，其中以委托管理模式參與101個(gè)市縣，參保人數3118.9萬(wàn)人，委托管理資金63.66億元，補償人次673.8萬(wàn)人次，補償金額18億元；以保險合同模式參與14個(gè)市縣，參保人數172.7萬(wàn)人，累計實(shí)現原保險保費收入1.3億元，已決賠付金額1.1億元。以委托管理和保險合同形式參與27個(gè)市縣的城鎮居民基本醫療保險，參保人數108.7萬(wàn)人。此外，保險業(yè)還在73個(gè)市縣開(kāi)辦醫療救助，參保人數115.3萬(wàn)人。

　　“保險業(yè)參與基本醫療保障經(jīng)辦管理先后涌現出了新鄉模式、江陰模式等典型，受到政府和社會(huì )各界的高度肯定�！饼嬔┓甯嬖V記者，《意見(jiàn)》肯定了以委托管理模式參與基本醫療保障經(jīng)辦的做法，提出以委托管理模式為主，完善管辦分離的運行模式。同時(shí)，根據保險業(yè)參與基本醫療保障經(jīng)辦管理的實(shí)際情況、國際經(jīng)驗以及充分發(fā)揮保險業(yè)風(fēng)險管理優(yōu)勢服務(wù)基本醫療保障的發(fā)展趨勢，《意見(jiàn)》提出繼續完善經(jīng)辦管理模式，規定在條件具備、風(fēng)險可控的前提下，保險公司可以探索以保險合同方式經(jīng)辦基本醫療保障服務(wù)。以保險合同模式經(jīng)辦的，保險公司應當按照合同約定，承擔保障責任，切實(shí)維護參保人利益。

　　促進(jìn)保險公司與醫療機構合作

　　在新醫改方案的框架下，如何加強保險公司與醫療機構的合作對商業(yè)健康保險持續穩健運行十分重要。

　　據龐雪峰介紹，《意見(jiàn)》提出以下措施，一是鼓勵保險公司參加各地醫療服務(wù)監督組織，探索建立醫療機構談判機制和多種有效的付費機制，發(fā)揮醫療保障對醫療服務(wù)的制約作用，合理使用醫療資源，監督醫療費用支出的合理性和必要性。二是探索建立保險行業(yè)定點(diǎn)醫院管理制度，探索保險業(yè)與醫療機構風(fēng)險分擔、利益共享的運作機制，通過(guò)采用提高報銷(xiāo)比例、增加服務(wù)內容等方式，引導被保險人在定點(diǎn)醫院就醫，強化醫療費用控制，防范不合理賠付風(fēng)險。三是推動(dòng)保險業(yè)參與公立醫院改制，探索投資醫療機構，通過(guò)資本紐帶強化醫保合作。

　　與此同時(shí)，《意見(jiàn)》對健康保險專(zhuān)業(yè)化發(fā)展提出了新的要求，要求各保險公司進(jìn)一步強化專(zhuān)業(yè)能力建設，完善健康保險單獨核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數據管理等專(zhuān)業(yè)化管理制度，加大投入，有效推進(jìn)健康保險專(zhuān)業(yè)化能力提升。保監會(huì )還要求進(jìn)一步增強信息系統能力，在建立功能完整、相對獨立的信息系統基礎上，進(jìn)一步完善系統功能，實(shí)現與醫療機構信息系統的對接和數據交換，逐步實(shí)現客戶(hù)出院的即時(shí)賠付，提高信息系統的數據處理和統計分析功能，加強科學(xué)定價(jià)和決策能力。與此同時(shí)，《意見(jiàn)》還要求各公司進(jìn)一步推動(dòng)專(zhuān)業(yè)隊伍建設，加強對精算人員、核保人員、理賠人員和健康管理人員等專(zhuān)業(yè)化人才的培養，完善培訓體系，提升從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。

　　爭取政府支持新醫改方案肯定了近年來(lái)保險業(yè)參與基本醫療保障經(jīng)辦管理取得的成效，提出在確�；�金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買(mǎi)醫療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類(lèi)醫療保障管理服務(wù)。

　　“從國際趨勢看，政府購買(mǎi)服務(wù)是許多國家社會(huì )保障經(jīng)辦管理的運作模式之一。從國內情況來(lái)看，政府購買(mǎi)服務(wù)是轉變政府職能，建設小政府、大社會(huì )的重要措施。政府支持是商業(yè)保險做好基本醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的重要條件�！饼嬔┓逭f(shuō)，隨著(zhù)醫改工作的逐步推進(jìn)，政府有關(guān)部門(mén)將積極探索以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類(lèi)醫療保障管理服務(wù)。具備條件的保險公司也要主動(dòng)向政府宣傳商業(yè)保險在多層次醫療保障體系中的地位和作用，介紹商業(yè)保險經(jīng)辦基本醫療保障管理服務(wù)的機制優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢和成本效率優(yōu)勢，爭取政府支持，積極穩妥參與基本醫療保障經(jīng)辦管理。