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　　新《保險法》將在10月1日正式實(shí)施。本次《保險法》的修訂相對全面，重點(diǎn)強調和維護投保人、被保險人和受益人的合法權益，也對保險公司的風(fēng)險管理及合規經(jīng)營(yíng)提出更高要求。針對投保人和保險公司之間的典型理賠糾紛，修訂后的《保險法》均有明文規定。本報邀請中意人壽廣東分公司運作部主管曹敏，解讀新規如何增強了被保險人的權益。

　　新增不可抗辯規則

　　案例：肖某2003年因患肺氣腫無(wú)法正常上班，便辦了提前病退手續。2005年保險公司業(yè)務(wù)員上門(mén)展業(yè)。肖某在得知了有關(guān)保險內容后，便要求為自己投保簡(jiǎn)易人身保險，保額為50000元。起保日期為2005年5月14日，肖某還在健康詢(xún)問(wèn)欄中填寫(xiě)了“健康”字樣。此后，肖某一直按時(shí)交納保險費。2008年肖某之子攜帶被保險人的死亡證明，到保險公司報案登記，并填寫(xiě)了出險通知書(shū)，要求死亡給付。

　　保險公司調查后發(fā)現肖某買(mǎi)保險前患有嚴重肺氣腫，這顯然是不符合簡(jiǎn)身險的投保條件：身體健康，能正常勞動(dòng)和正常工作，即符合全勤工作和勞動(dòng)條件的人。保險公司表示肖某在“健康狀況”一欄中故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)，雖然投保已經(jīng)超過(guò)兩年，但不能予以理賠。

　　新規：修訂后《保險法》借鑒了英美法條，增設了不可抗辯規則。

　　解讀：只要合同成立已經(jīng)滿(mǎn)兩年，保險公司不得再以該投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)解除合同。

　　不可抗辯原則可以防止保險人隨意利用不實(shí)告知拒賠，而使購買(mǎi)了保險的“善意被保險人”無(wú)法得到預期的保障，起到保護保險消費者合法權益的積極作用。

　　需要提醒的是，保監會(huì )法規部負責人楊華柏表示按照法律不溯及既往的原則，新法實(shí)施后，對新法實(shí)施之前的行為不得適用新法。然而針對長(cháng)期壽險合同的被保險人，保監會(huì )將與相關(guān)部門(mén)協(xié)調，舊保單有望適用新法。

　　限期理賠不再難

　　新規：新《保險法》第二十三條規定，保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時(shí)做出核定。對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。第二十四條規定，保險人對不屬于保險責任的，應當自做出核定之日起三日內向被保險人或受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書(shū)，并說(shuō)明理由。

　　解讀：新《保險法》規定了理賠限期，對保險公司而言，在理賠實(shí)務(wù)操作中確實(shí)會(huì )對一些疑難案件的調查造成困難，甚至可能導致保險欺詐案件的發(fā)生率升高。對投保人而言，理賠時(shí)效加快，使保險金受益人能及時(shí)領(lǐng)取保險金為生活提供保障。新《保險法》實(shí)施后，保險公司必須一次性告知投保人需要哪些材料，并在規定時(shí)間內做出賠償。如果超出規定期限，保戶(hù)可以依法向監管部門(mén)投訴。

　　比如中意人壽在一起重大疾病賠付案件中，以最快速度在24小時(shí)內做出理賠決定并向客戶(hù)及時(shí)支付了保險金。中意人壽理賠中心在收到客戶(hù)家人的索賠申請后，馬上開(kāi)啟綠色通道，派專(zhuān)人快速辦理。次日理賠中心與主治醫生面談了解客戶(hù)病情，確認病情符合保險合同約定的重大疾病深度昏迷的賠付條件。中意人壽當天即做出賠付重大疾病提前給付保險金十萬(wàn)元的決定。

　　合同條款免責條款不明示不生效

　　案例：去年某地一家貨運公司的汽車(chē)在高速公路發(fā)生了交通事故。經(jīng)交警認定，該公司的司機負全責，損失為34500元。由于貨運公司早在一家保險公司為所有的車(chē)輛投保了機動(dòng)車(chē)輛險，因此賠償之后貨運公司就向保險公司提出理賠申請�？墒潜ｋU公司經(jīng)過(guò)調查，認為該公司駕駛員在事發(fā)時(shí)還是實(shí)習駕駛員。保險條款白紙黑字規定，實(shí)習駕駛員產(chǎn)生的損失保險公司不賠，況且交通法規也明確規定，駕齡未滿(mǎn)一年的駕駛員不得開(kāi)車(chē)上高速。因此，保險公司做出拒賠決定。但貨運公司表示保險公司未告知有這一免責條款，起訴到法庭。

　　新規：新《保險法》第十七條規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說(shuō)明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時(shí)應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書(shū)面或者口頭形式向投保人做出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

　　解讀：由于保險合同多為格式條款，客戶(hù)沒(méi)有仔細閱讀，有些保險代理人故意宣傳保險產(chǎn)品好的一面，而將免責條款一筆帶過(guò)，誤導許多保戶(hù)，出險后產(chǎn)生許多糾紛。保險營(yíng)銷(xiāo)員在銷(xiāo)售過(guò)程中應向客戶(hù)提供保險條款、投保提示等等相關(guān)文件，并就其中的內容尤其是免責條款等向客戶(hù)做詳細、明確的解釋�？蛻�(hù)完全了解合同條款和相關(guān)約定后，應以書(shū)面形式簽名確認，方可簽署投保申請書(shū)。同時(shí)，保險人承保后，應進(jìn)行客戶(hù)回訪(fǎng)，進(jìn)一步防范銷(xiāo)售誤導的發(fā)生。

　　觀(guān)察期內引入臨時(shí)合同進(jìn)行保障

　　案例：去年李某為自己投保了某保險公司的健康險及附加住院費用保險，投保2個(gè)月后李某因腸胃疾病住院治療。病愈出院后，李某來(lái)到保險公司申請理賠。保險公司表示因為李某病發(fā)時(shí)間在保單生效后90天內的觀(guān)察期內，保險公司不予賠付。

　　新規：修訂后的《保險法》規定：“依法成立的保險合同，自成立時(shí)生效�！倍�考慮到保費交納與保單正式生效之間需要必要的核保環(huán)節，新《保險法》也規定：“投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限�！�

　　解讀：針對新《保險法》中有關(guān)“保險合同成立時(shí)間與效力”問(wèn)題的新規定，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )鼓勵壽險公司引入“臨時(shí)合同”這一特殊處理規則。保險公司可以根據實(shí)際情況，在投保人支付首期保險費起至同意承保，或發(fā)出拒保通知書(shū)并退還保險費期間，為消費者提供臨時(shí)保障。

　　“臨時(shí)保障”的做法也是國外保險法中的一個(gè)特殊處理方式。比如在美國，保險公司通常會(huì )在被保險人等待批準合同的期間，向其提供一份臨時(shí)保險合同，保護被保險人和受益人的利益。(記者 王梅麗 實(shí)習生 賈鎮瑋)