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　　很多人花錢(qián)買(mǎi)了商業(yè)保險之后，會(huì )有一種踏實(shí)的感覺(jué)，覺(jué)得以后萬(wàn)一出點(diǎn)什么事兒，有份應得的補償�？墒呛芏嗬碣r糾紛的“種子”也大多在購買(mǎi)的時(shí)候埋下。

　　醫療險應該是所有險種中理賠起來(lái)最細碎的險種之一，也最容易發(fā)生理賠糾紛。記者搜羅了8個(gè)實(shí)際發(fā)生的案例，糾紛的根源均可追溯到投保時(shí)候。

　　案例1

　　費用型醫療險多保無(wú)益

　　2002年張先生的單位為每位職工購買(mǎi)了一份住院醫療險與養老險，2004年一位代理人向其推銷(xiāo)一款重疾險附加住院醫療險，他覺(jué)得這款保障計劃蠻合適的，當即購買(mǎi)。某天張先生突然病倒，在醫院治療很多天，當他向保險公司申請理賠時(shí)，卻被告知重復投保，保險公司只能給予一次賠償。

　　分析：住院醫療險分成費用型與補貼型。所謂費用型住院醫療保險是指保險公司根據合同中規定的比例，按照投保人在醫療中的所有費用單據上的總額來(lái)進(jìn)行賠付。即投保人通過(guò)社會(huì )基本醫療保險報銷(xiāo)部分醫療費用后，保險公司按照保險損失補償原則，補償投保人所花費用的剩余醫療費。

　　補貼型住院醫療保險又稱(chēng)定額給付型住院醫療保險，與實(shí)際醫療費用無(wú)關(guān)，理賠時(shí)無(wú)須提供發(fā)票，保險公司按照合同規定的補貼標準對投保人進(jìn)行賠付。通常保險公司會(huì )以投保人就醫天數與保險合同規定的每日津貼額作為理賠依據，按其住院天數給付醫療津貼。

　　購買(mǎi)兩份或以上的費用型醫療險，才構成重復投保，投保人只會(huì )浪費保費，而得不到雙重補償。而津貼型則不存在重復投保，可以按照需要的額度購買(mǎi)。

　　案例2

　　意外險別忘附加意外醫療

　　今年春節，龍先生開(kāi)車(chē)回老家探親，不幸遇嚴重車(chē)禍。為此在醫院住了17天，花去醫療費近15000元。傷勢雖穩定了，但右腳卻被診斷為永久喪失機能。極度痛苦時(shí)，龍先生想起去年9月他曾買(mǎi)了一份保額為5萬(wàn)元的1年期人身意外傷害保險，于是便提出索賠。

　　但理賠人員告訴龍先生，右腳殘疾僅屬于“五級殘疾”，只能按保險金額的20%給付保險金，即1萬(wàn)元。醫療費用不能給予理賠。

　　分析：一般人身意外傷害保險列明的保險責任是：被保險人因遭受意外傷害導致死亡或殘疾，由保險人承擔責任，但不包括意外傷害導致的醫療費用。如果被保險人希望獲得全面保障，可以選擇這類(lèi)附加險，保障在意外中產(chǎn)生的醫療費用。

　　案例3

　　住院幾天有講究

　　阿潘因車(chē)禍住院，第3天出院，在申請日額型住院津貼醫療保險的理賠后，發(fā)現保險公司只理賠了2天，而且該款產(chǎn)品并沒(méi)有“免賠日”，應該是住幾天給付幾天津貼。

　　分析：如果是投保實(shí)支實(shí)付報銷(xiāo)型的醫療費用險，保險公司依照醫療機構發(fā)票上的金額、明細項目等來(lái)理賠，就不會(huì )出現上述爭議，但每日津貼型的住院補貼醫療險便常常容易出現上述爭議。因為，保險公司的理賠依據是從病歷卡、出院小結等材料上醫生所撰寫(xiě)的住院天數來(lái)給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，醫生診斷書(shū)上寫(xiě)住院2晚，就只能理賠2天的日額津貼。像這樣的情況，在相關(guān)材料上直接標注從8月12日住院到8月14日，這樣一來(lái)，保險公司就會(huì )理賠3天的補貼金給投保者。

　　案例4

　　加費不可怕 日后康復可“翻案”

　　阿康有胃潰瘍，因此在投保時(shí)，被保險公司要求加費承保，保險合同上還把胃潰瘍與可能并發(fā)之疾病均列為除外責任，阿康覺(jué)得很不公平，保險公司多收了他三成保費，除外責任還一堆，那還不如不保。

　　分析：當我們在投保時(shí)，都會(huì )被要求填寫(xiě)“被保險人告知事項”，其中包括一大張的“健康告知書(shū)”，內容是在過(guò)去幾年的不同時(shí)間內，是否曾因為某些疾病而就醫。如果投保時(shí)勾選了其中某一個(gè)或幾個(gè)選項，保險公司在核保過(guò)程中便會(huì )調閱相關(guān)病歷，依照病情嚴重與否來(lái)決定是否按照標準體正常承保，還是要額外加費或做除外責任的處理。

　　有病史被列為理賠除外責任在投保中很常見(jiàn)，作為投保一方來(lái)說(shuō)，也不是從此就無(wú)翻身機會(huì )。只要在投保后的2年內，胃潰瘍都未復發(fā)，阿康便可以主動(dòng)到保險公司認可的醫院做體檢，由醫生判斷其胃部是否已經(jīng)恢復健康，并開(kāi)具診斷說(shuō)明書(shū)。阿康只要拿這份診斷說(shuō)明，并填寫(xiě)投保契約變更申請書(shū)，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能并發(fā)癥的除外責任刪除，實(shí)現身體完全部位的承保。

　　案例5

　　小孩疝氣到底能不能賠

　　阿珠在孩子出生后就幫他投保，孩子在3歲時(shí)因為疝氣而住院開(kāi)刀，阿珠向保險公司申請理賠時(shí)，保險公司卻因“病屬于先天性疾病，不在理賠范圍中”，拒絕理賠。

　　分析：“疝氣”雖然屬于人們常識中的先天疾病，但阿珠的小孩的確是到了3歲時(shí)才發(fā)現有疝氣，而此前在出生后特別是在投保之際，并不知道孩子有此情形。為了說(shuō)明自己的“清白”，阿珠可以向醫院申請調閱小孩出生時(shí)的健康檢查表等相關(guān)證據，說(shuō)明孩子出生時(shí)并未檢查出與先天疾病相關(guān)癥狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險同業(yè)公會(huì )人民調解委員會(huì )等相關(guān)機構申請調解，這樣便能提高理賠的成功率。

　　案例6

　　少了一個(gè)“挫”字就不賠

　　阿亮習慣邊走路邊聽(tīng)MP3，有一天為了閃躲疾行而過(guò)的摩托車(chē)，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療險的保險金給付時(shí)，卻被拒絕，感到很不服氣。

　　分析：保險公司理賠人員表示，保險中的“意外”與我們日常生活中所指的意外是有區別的。意外險的理賠定義相當明確而且嚴格，意外事故是指“非本意的、外來(lái)的、突發(fā)的危害事件”，這三個(gè)條件缺一不可，而意外醫療險是在意外事故發(fā)生之后衍生的，必須是由意外事故導致的醫療費用的發(fā)生，因此也必須只能是外來(lái)、突發(fā)、非細菌感染而導致的意外引起的醫療行為，才可申請意外醫療保險金的理賠。

　　以阿亮的實(shí)際情況來(lái)看，應該可以獲得理賠。之所以被拒，原因就是醫生給的診斷說(shuō)明書(shū)上的措辭，他這次事故，被醫生寫(xiě)成“扭傷”而非“挫扭傷”或“挫傷”。診斷說(shuō)明書(shū)最好能寫(xiě)明原因。

　　案例7

　　理賠時(shí)“手術(shù)”二字很重要

　　小王前一陣子做了膽囊切除手術(shù)，由于現在醫學(xué)發(fā)達，因此只要做內窺鏡清除處理，并不需要真的開(kāi)刀。不過(guò)，保險公司卻不愿理賠手術(shù)津貼，原因便是小王“并未實(shí)際開(kāi)刀手術(shù)治療”。

　　分析：目前，除了內窺鏡治療外，激光治療算不算手術(shù)，也是常見(jiàn)的爭議。對于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關(guān)鍵也還是在于病歷“診斷說(shuō)明書(shū)”上的寫(xiě)法。消費者最好事前告知醫師，將來(lái)可能有申請醫療保險金給付的需要，請醫師在診斷說(shuō)明書(shū)上的描述字眼盡量詳細些，例如將“內窺鏡切除膽囊”，詳細描述成“以?xún)雀Q鏡處理手術(shù)做膽囊切除”，只要在診斷說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)有“手術(shù)”字眼，保險公司便不容易跟你“咬文嚼字”。

　　案例8

　　“綜合”的比“細分”的賠得多

　　30歲的劉先生因病住院治療，其間共花費醫療費1萬(wàn)元。但按照分項理賠，僅理賠5610元。劉先生表示不解，根據保險條款，理賠報銷(xiāo)比例應為85%。

　　分析：劉先生申請理賠的事例，其實(shí)給廣大投保人一個(gè)有益的提醒。對于給付方式而言，分項給付的保障具有不穩定性，而綜合給付簡(jiǎn)單籠統，在保障力度上卻更為直觀(guān)和穩定。(湯雅婷)