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    漫畫(huà)：醫改方案。 中新社發(fā) 呂建設 攝

　　(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書(shū)面授權)

　  醫改方案的漫長(cháng)制定過(guò)程，實(shí)際上是部門(mén)利益博弈的結果，民眾強烈的呼聲，往往在方案內容上變了味道

　　“看不懂”的醫改方案

　　★ 本刊記者/楊中旭(文) 劉震(攝影)

　　千呼萬(wàn)喚始出來(lái)。

　　10月14日，在多部委醫改協(xié)調小組成立整整25個(gè)月之后，醫改方案征求意見(jiàn)稿終于出現在了國家發(fā)改委的網(wǎng)站上。

　　多部委醫改協(xié)調小組的公告稱(chēng)：醫改方案的公開(kāi)征求意見(jiàn)時(shí)間為10月14日至11月14日，各界人士可用信函、傳真或網(wǎng)絡(luò )郵件方式返回意見(jiàn)。

　　這一與人們密切相關(guān)的方案，自然引起了社會(huì )輿論的廣泛關(guān)注，稱(chēng)贊醫改方案偉大者有之，批評醫改方案形同八股文者亦有之。

　　綜觀(guān)各界評論，表示“看不懂”的人占了大多數。

　　博奕三階段

　　多部委醫改協(xié)調小組成立25個(gè)月以來(lái)，部委之間的博弈經(jīng)歷了3個(gè)階段。第一階段從2006年9月至2007年1月。期間，醫改方案4大核心部委發(fā)改委、衛生部、社保部、財政部在多部委醫改協(xié)調小組內部展開(kāi)了激烈的內部論戰，尤其是衛生部和社保部，在“補供方”還是“補需方”上僵持不下。

　　當時(shí)，多部委醫改協(xié)調小組成員告訴本刊記者，會(huì )上總是統一不了意見(jiàn)，次次如此。

　　在這一背景下，中央決定，將醫改方案起草權暫時(shí)從4大核心部委手中剝離。2007年1月，醫改方案起草進(jìn)入第二階段，世界衛生組織、世界銀行、北京大學(xué)、復旦大學(xué)、清華大學(xué)、麥肯錫咨詢(xún)公司接受多部委醫改協(xié)調小組委托，各自起草醫改方案。

　　2007年5月30日，多套醫改方案“過(guò)堂”之后，醫改方案起草進(jìn)入第三階段。在這之后，醫改核心部委開(kāi)始減少對其他部委的關(guān)注和批評，轉而通過(guò)己身負責的項目“擴大地盤(pán)”。2007年7月23日，社保部一直主張的城鎮居民醫保試點(diǎn)獲批啟動(dòng)，全民醫�？蚣艹醪叫纬�。至此，衛生部主導的重建社區、試行收支兩條線(xiàn)、醫藥統購統銷(xiāo)政策，與社保部的全民醫保政策形成分庭抗禮之勢。具體到醫改方案的起草，亦與胡曉義所言相符，各家起草各家負責之處。

　　由于機制更為合理、國際上普遍采用的醫保預付制與僵化的收支兩條線(xiàn)邏輯完全相悖，“前者本可涵蓋后者”(多部委醫改協(xié)調小組成員語(yǔ))，但由于各自起草，醫改方案中就出現了兩者并存的局面。

　　本次公布的醫改方案稱(chēng)：要嚴格核定人員編制，實(shí)行人員聘用制，建立能進(jìn)能出和激勵有效的人力資源管理制度。要明確收支范圍和標準。換言之，就是在公立醫院實(shí)行收支兩條線(xiàn)制度。

　　而就在醫改方案說(shuō)到收支兩條線(xiàn)之前的一段，則是以下字樣：進(jìn)一步完善基本醫療保險管理體制。中央統一制定基本醫療保險制度框架和政策，地方政府負責組織實(shí)施管理，創(chuàng )造條件逐步提高統籌層次。有效整合基本醫療保險經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現城鄉基本醫療保險行政管理的統一。

　　“實(shí)際上，這是一個(gè)在解決看病貴的難題上，究竟是選擇內部約束還是外部約束的問(wèn)題”，多部委醫改協(xié)調小組成員說(shuō)，“醫保機構作為患者的代言人，等于具備與醫院這個(gè)服務(wù)提供方集體談判的資格，無(wú)論從理論還是實(shí)踐上來(lái)看，采用這種外部制衡機制的成本更低、收效更大”。

　　此前，《中國新聞周刊》曾經(jīng)就收支兩條線(xiàn)和藥品零差率展開(kāi)調查。在北京市試行這兩項改革的朝陽(yáng)區石佛營(yíng)社區，政府付出巨大管治成本、并在普藥銷(xiāo)售上讓利之后，由于醫藥分開(kāi)等機制建設沒(méi)有跟上，普通民眾享受到的好處，只達到政府設計初衷的15%～20%。

　　同時(shí)，由于醫師牟利空間仍然存在，藥價(jià)降低并沒(méi)有斬斷醫師與醫藥代表的灰色交易。

　　實(shí)際上，參與醫改方案調研或者起草方案的諸多業(yè)內人士，對醫改方案的結果早有心理預期，理由很簡(jiǎn)單：醫改兩大核心部委各自試行的改革都已獲批。

　　水面下的部門(mén)利益

　　在解決“看病難”這個(gè)難題上，開(kāi)放醫療服務(wù)市場(chǎng)，吸納民營(yíng)資本進(jìn)入，是解決“短缺經(jīng)濟”的不二法門(mén)。這一原則，在醫改方案中獲得體現：鼓勵社會(huì )資本進(jìn)入醫療市場(chǎng)。

　　但是，這只是浮在水面上、需要時(shí)日方才有可能兌現的支票。普通民眾看不到、也看不懂的水面之下，卻仍存在大量問(wèn)題。

　　就在這同一份醫改方案中，又出現了“堅持非營(yíng)利性醫療機構為主體、營(yíng)利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發(fā)展的辦醫原則”這樣的說(shuō)法。多部委醫改協(xié)調小組成員的解讀是：按照這種思路，公立醫療機構還是“老大”，營(yíng)利性醫療機構還是難以擺脫目前的境遇，公平競爭和共同發(fā)展的實(shí)現仍存在較大距離。在他看來(lái)，公立醫療機構能不能成為主導，非營(yíng)利性醫療機構能不能成為主體，不應是政府決定的，應該由市場(chǎng)來(lái)選擇。

　　水面下的另一個(gè)不利于民營(yíng)資本之處，則是區域衛生規劃。醫改方案中規定，省級人民政府制定衛生資源配置標準，組織編制區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，明確醫療機構的數量、規模、布局和功能�？茖W(xué)制定鄉鎮衛生院(村衛生室)、社區衛生服務(wù)中心等基層衛生機構和各級醫院建設和設備配置標準，調整優(yōu)化結構和布局，對不符合規劃要求的醫療機構要逐步進(jìn)行整合。

　　此前，北京市朝陽(yáng)區東風(fēng)社區衛生服務(wù)中心主任高運生在接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)明言，當初政府在制定社區衛生規劃時(shí)，為了保護公立社區醫院，才嚴格限制社區醫院的數量。比如我們所在的東風(fēng)社區，就只能有我們一家。

　　這一水面下的規定，對民營(yíng)資本的“擠出效應”，已不言而喻。醫藥行業(yè)代表、九州通集團公司總經(jīng)理劉兆年告訴《中國新聞周刊》，這無(wú)疑將對民營(yíng)資本的進(jìn)入起到“玻璃門(mén)”的阻礙作用——玻璃門(mén)看起來(lái)透明，實(shí)際上厚重得無(wú)法推開(kāi)。

　　另一項浮在水面上的原則，是“落實(shí)公立醫院獨立法人地位”。對此，多部委醫改協(xié)調小組成員質(zhì)疑道：這是否意味著(zhù)公立醫院可以作為投資主體進(jìn)行再投資呢？

　　隱藏在水下的規定，則讓這個(gè)原則的實(shí)際操作充滿(mǎn)不確定性。前述醫改方案中有關(guān)收支兩條線(xiàn)的硬性規定，不僅讓公立醫院完全變成衛生局下屬的分支機構，更讓醫改方案總綱中“管辦分離”的原則難以落實(shí)。

　　這一點(diǎn)還在“大力發(fā)展農村醫療衛生服務(wù)體系”部分體現出來(lái)。醫改方案這樣寫(xiě)道：政府重點(diǎn)辦好縣級醫院并在每個(gè)鄉鎮辦好一所衛生院，采取多種形式支持村衛生室建設，大力改善農村醫療衛生條件，提高醫療衛生服務(wù)質(zhì)量。醫改北大方案參與者之一、北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛生經(jīng)濟系主任劉國恩表示，這樣的規定，與“管辦分離”原則的關(guān)系，無(wú)異于以子之矛、攻子之盾。

　　而在民眾普遍抱怨的藥價(jià)虛高方面，醫改方案延續了之前“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的思路，通過(guò)“合理調整政府定價(jià)范圍，改進(jìn)藥品定價(jià)方法，利用價(jià)格杠桿鼓勵企業(yè)自主創(chuàng )新，促進(jìn)國家基本藥物的生產(chǎn)和使用。對新藥和專(zhuān)利藥品逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟性評價(jià)制度。對仿制藥品實(shí)行后上市價(jià)格從低定價(jià)制度，抑制低水平重復建設。推行在藥品外包裝上標示價(jià)格制度。嚴格控制藥品流通環(huán)節差價(jià)率”這樣的規定，將普藥定價(jià)大權集中到政府手中。

　　不僅藥價(jià)由政府決定，醫療服務(wù)價(jià)格，亦被政府牢牢管制。醫改方案規定：中央政府負責制定醫療服務(wù)價(jià)格政策及項目、定價(jià)原則及方法；省或市級價(jià)格主管部門(mén)會(huì )同衛生、勞動(dòng)保障部門(mén)核定基本醫療服務(wù)指導價(jià)格。

　　“問(wèn)題是，即使政府管制價(jià)格，只要藥廠(chǎng)有利潤，就仍然存在回扣的空間”，多部委醫改協(xié)調小組成員說(shuō)，“同時(shí)，政府的這種管制方式給腐敗提供了絕好的機會(huì )”。

　　原則性動(dòng)力

　　盡管醫改方案總體而言，有重回計劃經(jīng)濟的跡象，但在輿論重壓之下，醫改方案也對一些禁區做了“原則性松綁”。

　　醫改方案中寫(xiě)道：大力發(fā)展慈善事業(yè)，制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵社會(huì )力量興辦慈善醫療機構，或向醫療救助、醫療機構等慈善捐贈。多部委醫改協(xié)調小組成員說(shuō)，這一原則如果能夠得到落實(shí)，將大幅降低民營(yíng)資本進(jìn)入的門(mén)檻——道理很簡(jiǎn)單，如果慈善免稅，意味著(zhù)民營(yíng)資本進(jìn)入醫療服務(wù)領(lǐng)域的成本大幅降低。

　　他解釋說(shuō)，這一原則，在西方早已普遍施行，但在中國尚在摸索階段；同時(shí)，這不是衛生部一己之力所能解決，“此時(shí)就需要多部委的合力了”。

　　此外，業(yè)已全面鋪開(kāi)的全民醫保改革，已在社保部和衛生部合力之下，距離2010年實(shí)現全民醫保的目標越來(lái)越近。

　　醫改方案中，醫保部分維持了原來(lái)的架構——隨著(zhù)全民醫保的進(jìn)一步深入，醫保機構作為服務(wù)購買(mǎi)方與服務(wù)提供方之間的對等談判機制也將逐步完善，進(jìn)而有效緩解看病貴問(wèn)題。

　　醫改方案起草的前兩個(gè)階段，由于缺少公立醫院管理體制改革和醫師流動(dòng)機制改革內容，廣受各界詬病。在接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)，醫改評審委員會(huì )委員、解放軍總醫院原院長(cháng)朱士俊稱(chēng)，他曾在2007年5月的醫改方案“過(guò)堂”的評審會(huì )上，當面對此提出批評。

　　此番公布的醫改方案中，出現了“穩步推動(dòng)醫務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點(diǎn)執業(yè)”這樣的說(shuō)法。劉國恩表示，“多點(diǎn)執業(yè)”，正是醫療資源配置的核心命題。如果醫師得不到合理流動(dòng)，任何引導醫療資源向基層流動(dòng)的規定都有可能成為空話(huà)。

　　“綜觀(guān)醫改方案，距離解決‘看病難、看病貴’難題尚有很長(cháng)的路要走”，多部委醫改協(xié)調小組成員說(shuō)，“不過(guò)話(huà)說(shuō)回來(lái)，總算積累了一些未來(lái)改革的動(dòng)力”�！�