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　　七、積極穩妥地推進(jìn)醫藥衛生體制改革

　　醫藥衛生問(wèn)題實(shí)際上包括兩個(gè)方面：一是誰(shuí)來(lái)提供醫療服務(wù)，是醫藥衛生事業(yè)問(wèn)題；二是誰(shuí)來(lái)支付醫療費用，是醫療保障問(wèn)題。

　　最近幾年，我國醫藥衛生事業(yè)發(fā)展成效顯著(zhù)。2003年非典之后，我們進(jìn)行了新中國成立以來(lái)規模最大的公共衛生體系建設，基本建成了覆蓋城鄉、功能比較完善的疾病預防控制體系和應急醫療救治體系。同時(shí)，對艾滋病、結核病、血吸蟲(chóng)病等重大傳染病患者實(shí)行免費藥物治療，對兒童普遍實(shí)行免疫規劃，免費疫苗接種預防的傳染病已達到15種。婦幼保健得到加強，在中西部農村地區實(shí)行了住院分娩補助政策�；�本醫療保障制度建設加快推進(jìn)，到目前城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三項制度參保人數總計12.2億人，其中新型農村合作醫療8.2億人，初步實(shí)現了城鄉居民醫療保障全覆蓋�？h、鄉、村三級醫療衛生機構基礎設施建設步伐加快，農村醫療服務(wù)條件逐步改善。以社區為基礎的新型城市醫療衛生服務(wù)體系初步建立。藥品生產(chǎn)、流通、監管體系不斷完善。

　　隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展，人民群眾對生活質(zhì)量和健康的要求越來(lái)越高。當前，人民群眾對“看病難”、“看病貴”的反映還比較強烈。深層次的矛盾及其原因主要有三個(gè)方面：一是醫療服務(wù)供給總量相對不足，滯后于經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平，特別是社會(huì )力量提供的醫療服務(wù)所占比重不高，沒(méi)有形成多元化的醫療服務(wù)供給體系，不能滿(mǎn)足群眾多樣化的醫療服務(wù)需求。二是醫療衛生資源配置不均衡，過(guò)多的資源特別是優(yōu)質(zhì)資源集中在城市，城市又主要集中在公辦大醫院，而偏遠農村、城市社區和廠(chǎng)礦基層等醫療服務(wù)比較缺乏，造成農村人要進(jìn)城看病、城市人要到大醫院看病，進(jìn)一步增加了醫療服務(wù)供給緊張的壓力。三是城鄉醫療保障體系不完善，特別是農村醫療保障制度才剛剛建立、保障水平比較低，城鄉居民個(gè)人負擔的醫藥費用比較高。

　　為此，2009年，中央作出深化醫藥衛生體制改革的重大決策。按照改革目標，到2020年，要基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實(shí)現人人享有基本醫療衛生服務(wù)。概括起來(lái)是兩個(gè)方面：一是要使人人都有基本醫療保障；二是讓人人享有方便可及的基本醫療衛生服務(wù)。讓全體人民病有所醫，這是我國醫藥衛生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革�；�本醫療衛生制度包括公共衛生服務(wù)、醫療服務(wù)、醫療保障、藥品供應保障等四大體系，健全這一制度是一個(gè)逐步的、長(cháng)期的甚至是艱苦的過(guò)程。2011年底前，我們要重點(diǎn)推進(jìn)基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務(wù)體系、基本公共衛生服務(wù)、公立醫院改革試點(diǎn)等五項改革。為保證改革順利實(shí)施，中央特別作出財力保障安排，計劃從2009年到2011年由各級政府投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。中央鼓勵各地大膽實(shí)行試點(diǎn)，進(jìn)行改革探索和體制機制創(chuàng )新。醫藥衛生體制改革意義重大，我們一定要把好事辦好，讓廣大人民群眾滿(mǎn)意。

　　醫改是世界性難題，在我們這樣一個(gè)13億人口的大國，解決好醫藥衛生問(wèn)題確實(shí)不是件容易的事。我們要堅持立足國情，建立中國特色醫藥衛生體制，基本醫療衛生服務(wù)水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展相協(xié)調、與人民群眾的承受能力相適應。政府要履行好職責，突出工作重點(diǎn)，優(yōu)先解決廣大人民群眾的基本醫療衛生保障和服務(wù)需求；同時(shí)，鼓勵社會(huì )力量以多種方式進(jìn)入醫藥衛生領(lǐng)域，滿(mǎn)足不同層次人群的多樣化需求。

　　今后一個(gè)時(shí)期，要重點(diǎn)抓好三方面工作：第一，進(jìn)一步加強公共衛生體系建設，促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化。提供公共衛生服務(wù)，是政府在醫藥衛生方面最為優(yōu)先的、最基本的職責。要認真實(shí)施并不斷完善國家基本公共衛生服務(wù)項目，穩步擴大服務(wù)范圍、提高服務(wù)標準，向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務(wù)，實(shí)現人人享有。逐步在全國建立統一的居民健康檔案，提高國民自我保健意識和公共健康管理水平。

　　第二，加快健全城鄉基本醫療保障體系，切實(shí)減輕群眾醫藥費用負擔�？偟姆较蚴�，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，實(shí)現人人享有基本醫療保障。近期重點(diǎn)要加快完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助四項制度。從重點(diǎn)保大病起步，逐步向門(mén)診小病延伸，不斷提高保障標準，并做好制度之間的銜接，縮小不同制度保障水平差距。加快探索城鄉一體化的基本醫療保障管理制度。此外，要鼓勵工會(huì )等人民團體開(kāi)展多種形式的醫療互助活動(dòng)，引導各類(lèi)組織和個(gè)人發(fā)展社會(huì )慈善醫療救助，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。

　　第三，改革和完善醫藥服務(wù)體系，全面提高醫藥服務(wù)的效率和質(zhì)量。堅持政府主導與發(fā)揮市場(chǎng)機制作用相結合，政府要維護公共醫療衛生服務(wù)的公益性，促進(jìn)社會(huì )公平公正；同時(shí)，注重發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，動(dòng)員社會(huì )力量參與，促進(jìn)有序競爭機制的形成，提高醫療衛生運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。要優(yōu)化醫療衛生資源配置，新增衛生資源重點(diǎn)向農村和城市社區等薄弱環(huán)節傾斜，進(jìn)一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，完善以社區為基礎的新型城市醫療衛生服務(wù)體系。在堅持公益性的基礎上推進(jìn)公立醫院改革，健全基層醫療衛生機構補償機制。放寬準入門(mén)檻，推進(jìn)公平競爭，鼓勵和引導社會(huì )資本發(fā)展醫療衛生事業(yè)。要加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥�；�本藥物全部納入醫保藥物報銷(xiāo)目錄。進(jìn)一步規范藥品生產(chǎn)流通秩序。

　　八、大力推進(jìn)社會(huì )事業(yè)領(lǐng)域的改革

　　改革開(kāi)放以來(lái)，與經(jīng)濟體制改革相適應，我國社會(huì )事業(yè)領(lǐng)域的改革也一直在向前推進(jìn)，并取得了重要進(jìn)展。其標志就是打破了過(guò)去完全由國家經(jīng)辦的體制，調動(dòng)了社會(huì )積極性。但是總的看，我國社會(huì )事業(yè)領(lǐng)域的改革開(kāi)放仍然相對滯后。比較突出的問(wèn)題是，政府責任不到位和包攬過(guò)多同時(shí)并存，該管的沒(méi)有管到位，該放的沒(méi)有真正放下去，發(fā)揮市場(chǎng)機制、社會(huì )資本和民間組織的作用不夠，調動(dòng)各方面積極性的體制機制不健全，社會(huì )事業(yè)發(fā)展的活力不足。這種情況制約了社會(huì )事業(yè)發(fā)展，也制約經(jīng)濟發(fā)展。當前公共產(chǎn)品供給不足，公共服務(wù)的資源配置不合理、不公平，與社會(huì )事業(yè)發(fā)展滯后有關(guān)，也與社會(huì )事業(yè)領(lǐng)域改革滯后有關(guān)。我們必須著(zhù)眼于促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展、促進(jìn)社會(huì )公平正義、促進(jìn)社會(huì )和諧穩定的大局，充分認識加快社會(huì )事業(yè)領(lǐng)域改革的重要性和緊迫性，大力推進(jìn)社會(huì )事業(yè)領(lǐng)域的改革，為社會(huì )事業(yè)加快發(fā)展增添新的動(dòng)力。

　　從我國社會(huì )事業(yè)領(lǐng)域改革的歷程和經(jīng)驗看，推進(jìn)社會(huì )事業(yè)改革開(kāi)放，必須處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，公平和效率的關(guān)系，盡力而為和量力而行的關(guān)系。在工作上，要從以下幾個(gè)方面入手。

　　第一，把維護社會(huì )事業(yè)的公益性、保障人民群眾基本公共服務(wù)需求作為政府的主要職責。社會(huì )事業(yè)涉及人民群眾基本需求和普遍公共利益，公益性是其基本特征。社會(huì )事業(yè)的公益性一旦受到損害，人民群眾的基本需求和權益就得不到保障，社會(huì )就會(huì )失去起碼的公平和正義。在社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，政府的主要職責就是保障人民群眾的基本需求、保障公共利益。目前我們在這方面做得還不到位。為此，要進(jìn)一步轉變政府職能，加強公共服務(wù)職能，加快健全覆蓋全民的基本公共服務(wù)體系，推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。在社會(huì )事業(yè)特別是涉及基本民生方面，包括就業(yè)、社保、教育、文化、醫藥衛生等，都要建立健全保障人民基本需求的制度，這是政府義不容辭的責任。

　　要強調一點(diǎn)，就是�！盎�本”需求的標準，要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和階段相適應，隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展、財力增強而逐步提高。既不能滯后也不能超前。滯后了，人民群眾的基本需求得不到有效保障，就會(huì )產(chǎn)生不滿(mǎn)情緒，積累社會(huì )矛盾；超前了，財政壓力過(guò)大或無(wú)力支撐，反而不可持續。也就是說(shuō)，既要盡力而為，又要量力而行。愿望超前和能力滯后永遠是一對矛盾。要加快建立健全公共財政體制，調整財政支出結構，投入更多的資金，支持社會(huì )事業(yè)與經(jīng)濟協(xié)調發(fā)展。

　　第二，把應該由社會(huì )和市場(chǎng)發(fā)揮作用的真正交給社會(huì )和市場(chǎng)。社會(huì )需求總是呈現多層次和多樣性。怎樣確定政府的責任范圍、劃分政府與市場(chǎng)的界限，這是社會(huì )事業(yè)領(lǐng)域改革必須明確的一個(gè)問(wèn)題。當前各方面反映公共服務(wù)領(lǐng)域政府包攬多，社會(huì )資本進(jìn)入難。政府把責任和保障面定得過(guò)寬，不僅會(huì )降低�！盎�本”的能力和水平，還會(huì )影響社會(huì )各方面參與發(fā)展社會(huì )事業(yè)的積極性和活力。各項社會(huì )事業(yè)都應當區分“基本”和“非基本”�！胺腔�本”的社會(huì )事業(yè)交給社會(huì )和市場(chǎng)，通過(guò)發(fā)展相關(guān)產(chǎn)業(yè)，滿(mǎn)足多層次、個(gè)性化的需求，政府要履行監管責任�，F在看，政府辦了許多應當交給市場(chǎng)和社會(huì )辦的事。使用公共資源辦高檔服務(wù)，滿(mǎn)足少數人的需求，會(huì )加劇分配不公和社會(huì )不滿(mǎn)。少數人的需求也需要滿(mǎn)足，但應當交給社會(huì )和市場(chǎng)。這次新醫改的最大特點(diǎn)，就是區分“基本”和“非基本”，政府主要�！盎�本”，包括基本保障、基本醫療、基本公共衛生和基本藥物，強調人人有基本保障，人人享有基本醫藥衛生服務(wù)。高檔的、選擇性的、個(gè)性化的醫藥衛生服務(wù)要逐步交給社會(huì )辦，由市場(chǎng)調節。教育、科技、文化、體育等社會(huì )事業(yè)都要這樣做。對此，思想要解放一點(diǎn)，膽子要大一點(diǎn)，步子要快一點(diǎn)。在社會(huì )事業(yè)所有領(lǐng)域，都要進(jìn)一步放寬準入，調動(dòng)全社會(huì )參與的積極性。這樣不僅可以為社會(huì )資本開(kāi)辟更大的投資空間，利用社會(huì )資本加快社會(huì )事業(yè)發(fā)展，同時(shí)也有利于政府集中力量辦好該辦的事情。

　　第三，由政府保障的基本公共服務(wù)，也要深化改革、提高績(jì)效。在服務(wù)提供上，應該更多地利用社會(huì )資源，建立購買(mǎi)服務(wù)的機制。要逐步做到凡適合面向市場(chǎng)購買(mǎi)的基本公共服務(wù)，都采取購買(mǎi)服務(wù)的方式；不適合或不具備條件購買(mǎi)服務(wù)的，再由政府直接提供。要鼓勵社會(huì )資本投資建立非營(yíng)利性公益服務(wù)機構。各類(lèi)社會(huì )機構和企業(yè)愿意參與基本公共服務(wù)的，只要具備資質(zhì)、符合條件，就應當鼓勵進(jìn)入。政府擇優(yōu)為人民群眾購買(mǎi)服務(wù)，基本公共服務(wù)領(lǐng)域就會(huì )逐步形成有序競爭和多元化參與的局面。這樣就能有效動(dòng)員和綜合利用社會(huì )資源來(lái)加強和改善基本公共服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

　　事業(yè)單位改革也是下階段必須努力抓好的一項重要工作。事業(yè)單位改革與社會(huì )事業(yè)發(fā)展密切相關(guān)，也是公共管理和服務(wù)體制改革的重要方面。這項改革已經(jīng)進(jìn)行了多年，取得了很大進(jìn)展。但隨著(zhù)形勢發(fā)展，一些事業(yè)單位的職能和屬性已經(jīng)發(fā)生變化，即使仍然從事公益服務(wù)的事業(yè)單位，管理體制和運行機制不適應新形勢的問(wèn)題也越來(lái)越突出。中央準備近期下發(fā)一個(gè)文件，進(jìn)一步推動(dòng)這項改革。主要是按照政事分開(kāi)、事企分開(kāi)和管辦分離原則，積極穩妥地對現有事業(yè)單位分類(lèi)進(jìn)行改革。將主要承擔行政職能的，逐步轉為行政機構或將其行政職能劃歸行政機構；將主要從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，逐步改制為企業(yè)；對面向社會(huì )提供公益服務(wù)的，要強化公益屬性，繼續保留，但要改革管理體制、運行機制，探索建立法人治理結構，改革人事制度、收入分配制度、社會(huì )保險制度，完善財政支持政策。今后不再設立承擔行政職能和主要從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的事業(yè)單位。事業(yè)單位改革涉及面廣、情況復雜，一定要在做好整體規劃的基礎上，積極穩妥地推進(jìn)，確保改革中公共服務(wù)得到改善，社會(huì )事業(yè)得到加強，社會(huì )保持基本穩定。

　　(本文系溫家寶同志2010年2月4日在省部級主要領(lǐng)導干部專(zhuān)題研討班上的講話(huà)，發(fā)表時(shí)作了個(gè)別修改。)