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　　新聞提示

　　具備了手術(shù)條件，但由于醫保費用限制，醫院手術(shù)日期遲遲未定；還沒(méi)有完全康復，但醫保費用已超額，患者只能提前出院……近日，不少讀者打電話(huà)反映，由于醫保費用的一些限制，治療中出現問(wèn)題。

　　與此同時(shí)，記者調查發(fā)現，因醫保定額限額產(chǎn)生的費用矛盾幾乎在各醫院都存在——醫院在超支面前顯得難以負荷，醫保部門(mén)則為了維持醫保統籌基金正常運行，實(shí)現醫保廣覆蓋，又對醫院多方限制。對此，有業(yè)內人士指出，根本問(wèn)題在于醫保大政策的制定，期待新醫改能進(jìn)一步平衡醫院、患者、醫保部門(mén)三方利益。

　　現象：醫保超支，定點(diǎn)醫院叫苦

　　近日有市民反映，治療中必須手術(shù)，而手術(shù)費用超出醫保費用，導致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行�！拔覀儸F在只能等待�！被颊邿o(wú)奈。

　　還有市民反映，自己因為醫保費用問(wèn)題不得不提前出院，“醫保費用超支了，雖然尚未完全康復，但醫院讓我們出院�！被颊叻Q(chēng)，這讓人心里感覺(jué)怪怪的。

　　面對這些狀況，醫院也叫苦：“醫保給醫院的報銷(xiāo)是定額的，超支后醫院自己貼錢(qián)，要不就得受處罰�！�

　　連日來(lái)，記者走訪(fǎng)了幾家醫保定點(diǎn)醫院發(fā)現，這些醫院都不同程度地存在超定額的苦惱�！半m然沒(méi)有準確的統計數字，但據我所知，醫保醫院超定額是普遍現象�！币晃会t院資深人士說(shuō)，醫保一般是按病種規定費用，而同一種病的病人，其年齡、病情、用藥狀況不同，產(chǎn)生的費用也并不相同，“往往一算賬，就說(shuō)我們超支，其實(shí)醫療費用面對的不同情況太多�！�

　　“現在治療同一種病的藥品，價(jià)格相差數倍，都進(jìn)了醫保，如果貴重藥進(jìn)了醫保，需要用，醫生就得開(kāi)�？捎袝r(shí)醫保又規定了病種的費用上限，這就產(chǎn)生矛盾�！币晃会t生感嘆，有很多診療手術(shù)，如果嚴格按規定執行，做一個(gè)賠一個(gè)，“有些疾病病程復雜，醫療費用連醫生都弄不準，而醫保是定額的�！�

　　部門(mén)：費用限制，保障醫保廣覆蓋

　　“如果不采取定額和限額，那么參保者在醫院就醫時(shí)，又會(huì )擔心醫生只開(kāi)醫保目錄中的貴藥而造成更大負擔，醫保統籌基金也會(huì )有因此難以負荷的可能�！睋�醫保部門(mén)相關(guān)負責人介紹，國家建立醫療保險制度的目的，是為了對計劃經(jīng)濟體制下公費醫療、勞保醫療進(jìn)行徹底改革，通過(guò)建立新的運行機制，遏制醫療費過(guò)度增長(cháng)，保障廣大職工基本醫療需求，在醫療保險制度下實(shí)行的結算政策，就是為實(shí)現上述目的所采取的一個(gè)重要措施。

　　以石家莊市醫保為例，目前石家莊市城鎮職工基本醫療保險實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)基金和統籌基金分別核算管理使用。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付職工本人的門(mén)診醫療費和其他應由本人負擔的醫療費。統籌基金用于支付職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能不全門(mén)診透析、白內障門(mén)診超聲乳化及臟器移植后門(mén)診使用抗排斥反應的藥物所發(fā)生的醫療費中超過(guò)起付標準后個(gè)人負擔以外的費用。

　　“醫保部門(mén)對統籌基金的各種控制和結算辦法，都是為了保障統籌基金的正常運行，更好地維護參保者的利益�！笔�家莊市醫保中心相關(guān)負責人介紹說(shuō)，目前市醫保中心與定點(diǎn)醫療機構結算住院醫療費按“總量控制、動(dòng)態(tài)管理、項目審核、分別均衡、均值結算、超支不補、結余歸己、違規扣罰”的辦法結算。

　　按規定，石家莊市定點(diǎn)醫療機構都應按醫保中心的要求，于月底前將當月出院病人的有關(guān)情況上報醫保中心，醫保中心應于次月20日前將核準的應由統籌基金支付的醫療費的90%撥付給定點(diǎn)醫療機構，其余10%留作基本醫療保險醫療服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。職工住院使用個(gè)人賬戶(hù)支付的個(gè)人自付部分的醫療費，核準后按90%撥付給定點(diǎn)醫療機構。定點(diǎn)醫療機構有違規行為的，醫保中心將根據情節輕重進(jìn)行扣罰。

　　深入：“超支”難題正在想辦法解決

　　那么，“超支”帶給患者的困惑又該如何解決呢？

　　對此，相關(guān)負責人介紹說(shuō)，“超支”矛盾其實(shí)正在想辦法解決，就石家莊市醫保來(lái)說(shuō)，市醫保部門(mén)一般每月會(huì )根據每個(gè)定點(diǎn)醫院的定員人數和一個(gè)月發(fā)生的費用做一個(gè)均值進(jìn)行結算，而對于一些特殊的重大診療術(shù)，如心臟換瓣手術(shù)、心臟搭橋等，則實(shí)行限額結算的方式，“不論是均值結算還是限額結算，我們都是參考了北京、上海、石家莊等地病人的醫療數據得出的平均數，而且是取了一個(gè)比較高的值”。

　　該相關(guān)負責人還指出，某些病人因為病情過(guò)重或者其他特殊原因費用高于定額的現象肯定會(huì )存在，但是，定點(diǎn)醫院也不能因為個(gè)別病人的費用超額而覺(jué)得不公平，因為醫保結算政策中，雖然“超支不補”，但也“結余歸己”，定的都是平均值，醫院也可能出現一些病人病情輕、費用低的情況，應當可以取得平衡。

　　“其實(shí)，根據不同的情況，不同醫院撥付的定額也可能不同，疑難重癥多、技術(shù)水平高、住院人均發(fā)生費用高的醫院定額就高�！毕嚓P(guān)負責人介紹，同時(shí)，如果一個(gè)醫院在同一時(shí)間出現了大量的重病號，醫保中心也會(huì )考察過(guò)后酌情處理。應當說(shuō)，這些機動(dòng)的政策都是為了緩解現行的問(wèn)題，但是還需要各方面的配合。

　　據悉，市醫保中心每月要確定一個(gè)統籌基金支付醫療費的總量，而后根據當月各定點(diǎn)醫療機構出院參保職工的實(shí)際醫療費用，通過(guò)項目審核，在扣除職工個(gè)人負擔的醫療費和不合理醫療費的基礎上，按定點(diǎn)醫療機構的不同級別區分，分別計算出均值結算標準。對發(fā)生的合理的大額醫療費用，必要時(shí)單獨計算均值結算標準。如果用于支付醫療費的統籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應降低均值結算標準。定點(diǎn)醫療機構實(shí)際發(fā)生的醫療費超過(guò)均值結算標準的，超過(guò)部分由定點(diǎn)醫療機構承擔；低于均值結算標準的，按均值結算標準與定點(diǎn)醫療機構結算。

　　觀(guān)點(diǎn)：新醫改或平衡三方利益

　　雖然現在各地醫保部門(mén)都在尋求解決矛盾的方法，但是有業(yè)內人士則指出，暫時(shí)的政策很難解決最終的問(wèn)題。醫院超支現象普遍，醫保統籌基金難以面面俱到，最終損害的還是患者的利益，根本的問(wèn)題其實(shí)還在于大政策的制定，新醫改的種種改變或許能進(jìn)一步平衡醫院、患者、醫保部門(mén)三方利益。

　　“醫院超支和醫保限額矛盾并非個(gè)例，在推行基本醫保的城市中其實(shí)是廣泛存在�！庇袠I(yè)內人士指出，當醫保藥品目錄把一些高檔次、高價(jià)格的藥物和一些新研制藥物納入其中，醫保目錄過(guò)度放大就可能導致兩個(gè)后果：一些病人會(huì )盲目追求使用醫保目錄內的高價(jià)藥和高值耗材，導致醫療費用上漲；醫院為減少虧損，會(huì )想方設法讓病人使用需自付或自付一定比例的藥品和耗材，而引起新的醫患矛盾。在實(shí)際運行中就曾出現“病人抱怨花錢(qián)太多，醫院抱怨貼錢(qián)太多，醫生抱怨不知如何開(kāi)方”的情況。

　　“所以醫保政策的制定，應充分考慮到患者、醫院和醫保三方面的利益�！睒I(yè)內人士指出，醫療保險制度改革在世界各國都是難題，在我國更是一門(mén)全新的科學(xué)，需要認真研究。在技術(shù)層面，建議主管部門(mén)按照國家對城鎮基本醫保確定的“低水平、廣覆蓋”精神，調整醫保目錄，將確實(shí)屬于基本醫療的技術(shù)服務(wù)項目和藥品列入基本醫療范圍。政府也應加大對醫保的投資力度，不斷提高醫療保障水平，使群眾有享受高水平醫療服務(wù)的可能。定點(diǎn)醫院也應該加大管理力度，合理控制醫療費用。

　　在理論層面，建議政府盡快搭建有關(guān)各方利益能夠平等博弈的平臺，以動(dòng)員更多的社會(huì )力量參與醫保制度的設計和政策制定，使相關(guān)政策真正兼顧各方利益，最終真正保證患者以最小的成本獲取最大的利益。(來(lái)源：燕趙都市報)