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　　偽造醫保報銷(xiāo)憑證，以給他人騙取醫保牟利——近日，山西省大同市城區公安分局破獲了這樣一起醫保騙錢(qián)案。

　　為了進(jìn)一步了解醫�；�金的現實(shí)操作情況，記者首先來(lái)到了山西省某醫院采訪(fǎng)，不想卻碰巧聽(tīng)到了這樣一段對話(huà)：

　　“偽造假的醫保報銷(xiāo)單？那我們一對照不就露餡了�！�

　　“這樣能成功，80%都是里面有人�！�

　　“這么騙保，技術(shù)含量也太低了。

　　當記者亮明了自己的身份，試圖進(jìn)一步了解這些“方法”時(shí)，醫生們卻“逃離”了記者的視線(xiàn)……

　　團伙售出的假醫保手續中，票據面額少則6000元，多則數萬(wàn)元

　　記者了解到，這起被醫生評價(jià)為“技術(shù)含量低”的騙保案的偵破，卻費了一番周折。

　　今年9月初，大同城區公安分局民警在大同市內一家醫院偵查案件時(shí)，意外地發(fā)現醫院內的住院者人手一張印有“代辦各種證件和各種醫保手續”字樣的卡片，上面還印有各大醫院名稱(chēng)及聯(lián)系電話(huà)。

　　10月10日，辦案民警佯裝“報銷(xiāo)人”，通過(guò)卡片上的電話(huà)聯(lián)系對方，稱(chēng)需要辦理一套醫保報銷(xiāo)手續。次日上午，民警接到一個(gè)自稱(chēng)“黃老板”的人用手機發(fā)來(lái)的短信———“報銷(xiāo)手續辦妥，備錢(qián)交易”。

　　10月12日上午，民警與“黃老板”派來(lái)的送貨者見(jiàn)面，付了2000元后拿到了全套偽造的醫保報銷(xiāo)憑證。隨后，經(jīng)過(guò)數天跟蹤送貨者，警方發(fā)現了這個(gè)藏匿于南郊區某農貿批發(fā)市場(chǎng)內的制假窩點(diǎn)。

　　10月23日，警方對涉案的“黃老板”和送貨男子實(shí)施抓捕，當場(chǎng)查獲大量空白票據和各大醫院80余枚假印章及部分制假設備。

　　據犯罪嫌疑人交待，這個(gè)所謂的“黃老板”是江蘇省沭陽(yáng)縣人，今年春節過(guò)后來(lái)到大同市，利用假身份證辦理了幾張手機卡，便開(kāi)始非法出售和制造假醫保報銷(xiāo)發(fā)票。

　　隨著(zhù)“業(yè)務(wù)”越來(lái)越繁忙，同鄉尤某又特地從老家趕來(lái)前來(lái)“助陣”，專(zhuān)門(mén)負責送貨。

　　“通過(guò)查詢(xún)電腦資料，我們發(fā)現從9月20日至案發(fā)當日，該團伙售出的假醫保手續中，票據面額少則6000元，多則數萬(wàn)元�！鞭k案民警告訴記者。

　　可以這么說(shuō)，詐騙醫�；�金最方便的還是“自己人”

　　雖然只是一個(gè)看似普通的“制假販假團伙”，但是，兩名醫生的對話(huà)卻久久回響在記者的耳邊———制假團伙生意好到需要增派人手，可是醫保報銷(xiāo)票據卻是可以查驗真偽的，他們是怎么突破查驗關(guān)口的呢？

　　帶著(zhù)這樣的疑問(wèn)，記者走訪(fǎng)了山西省太原市的幾家大醫院，但醫院的工作人員對這個(gè)問(wèn)題大多都是諱莫如深。

　　“沒(méi)有內部人的幫忙這些偽造單據換不成錢(qián)�？梢赃@么說(shuō)，詐騙醫�；�金最方便的還是‘自己人’�！痹谀翅t院物價(jià)處工作的一位醫務(wù)人員在即將離去時(shí)，匆匆對記者說(shuō)出了這樣一句話(huà)。

　　幾經(jīng)周折，記者終于聯(lián)系到了山西省的一位醫�；�核人員。在保證匿名的條件下，他向記者揭開(kāi)了隱藏在“醫�；�金詐騙案”背后的黑幕。

　　“事實(shí)上，詐騙醫�；�金的主要還是醫院內部的工作人員，最近在貴陽(yáng)發(fā)生的醫�；�金詐騙案就是個(gè)典型案例�！边@位醫�；�核人員告訴記者，個(gè)人詐騙醫保的案例雖然并不鮮見(jiàn)，但是真正危及醫�；�金安全、侵害參保者權益的還是醫院工作人員的違規現象。

　　“去年，我們在對山西某醫院的稽核中，發(fā)現該院的‘動(dòng)態(tài)血壓監測’病例中全部沒(méi)有圖文報告。經(jīng)過(guò)了解我們發(fā)現，醫院根本沒(méi)有為患者做‘動(dòng)態(tài)血壓監測’，只是用血壓計為患者進(jìn)行血壓測量，僅此一項基金就需要患者多付62萬(wàn)元�！边@位醫�；�核人員告訴記者。

　　據介紹，促使這種不合理用藥現象產(chǎn)生的原因，有醫生個(gè)人行為，也有科室操作行為，還包括醫院、藥商誘導行為。目前，這種表現形式已經(jīng)分成了幾大“幫派”：

　　幫派之一：無(wú)明確指征用藥或選藥不當。

　　在醫�；�核人員提供的材料中，記者看到了多起亂用藥或者過(guò)度用藥的行為。用這位醫�；�核人員的話(huà)來(lái)說(shuō)，“有些醫院對某種藥的使用已經(jīng)到了‘極致’”。

　　某三甲醫院的骨科在無(wú)菌手術(shù)前后廣泛、大量、超限使用抗生素現象普遍存在，更有術(shù)后直接使用“萬(wàn)古霉素”的。而主治大夫對此的解釋是“為了預防和控制可能發(fā)生的感染”。另外，放化療無(wú)明顯肝損害、骨髓損害和消化道反應，使用大量的保肝藥、促干細胞生成藥物、鎮吐藥等等也是比比皆是；

　　某位心血管病人住院17天，用了近二十種中、西藥品，還出現了兩種互相抵抗的藥品混合使用的情況；

　　不分時(shí)間、不分對象，超范圍、超劑量、超時(shí)間、超療程地重復使用一些中成藥，如補腎的地黃丸，因時(shí)令不同、病情不同則用藥不同，但在所查的部分病歷中，六味地黃丸、知柏地黃丸、麥味地黃丸、杞菊地黃丸、金匱地黃丸的使用幾乎達到了“通用”的地步；

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　　“不合理用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，而這種現象在多家定點(diǎn)醫院都或多或少地存在�！被�核人員向記者表示。

　　幫派之二：過(guò)度化驗

　　稽核人員在對某中醫院核查中發(fā)現，某患者的上傳信息中“一般細菌培養及鑒定”的項目數據高達17次，超出實(shí)際報告結果5次；而“常規藥敏定性試驗”的5條信息在病歷中也查無(wú)結果，即無(wú)此項報告單，僅此兩項該醫院就虛套基金800元。

　　幫派之三：掛床住院

　　“這種情況在各醫院普遍存在�！贬t�；�核人員解釋說(shuō)，“掛床住院”是指出現了“五不符”現象，即卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與費不相符，“一次，我們在對某三甲醫院進(jìn)行晚間巡檢時(shí)，發(fā)現一位住院參�；颊卟辉诖参�。經(jīng)查詢(xún)了解到，這個(gè)人實(shí)際在北京就醫，住院開(kāi)藥的費用卻發(fā)生在太原。這種惡意套保的現象大多發(fā)生在本院職工及其親友之類(lèi)的‘特殊人群’中�！�

　　幫派之四：利用住院醫療費用的申報套取基金

　　存在無(wú)據可查、申報不實(shí)、過(guò)度申報、套項申報，即將無(wú)收費標準的項目套用標準項目進(jìn)行收費。如某醫院根本沒(méi)有Y刀設備，而將鈷60放射進(jìn)行套項申報，Y刀一個(gè)療程為一萬(wàn)多元，鈷60放射每次只能收費25元。

　　幫派之五：“蓄意作假”騙取基金

　　主要存在分解收費，表現為將統一治療或手術(shù)的各個(gè)步驟分別收費；轉嫁拒付，即醫院在患者出院時(shí)不及時(shí)為患者結賬，并將醫保拒付醫院的費用轉嫁給患者承擔；分解住院，即患者未達到出院標準，或住院時(shí)間未達到政策規定的結算期，醫院為患者辦理出院，接著(zhù)再次辦理入院的行為�！靶钜庾骷佟笔址ǚ倍�，歸納起來(lái)主要有就醫資格作假、病因作假、票據作假、處方作假醫療明細作假、醫療文書(shū)作假六大種。

　　個(gè)中滋味

　　其實(shí)，醫療保險基金管理是世界性難題，在國際上有“白色迷宮”之稱(chēng)。在“白色迷宮”中行走很不容易，每一項政策的設計需要準確縝密，找準社會(huì )不同群體利益的“平衡點(diǎn)”，更關(guān)鍵的是要在實(shí)踐中不斷予以檢驗和完善。

　　面對形形色色的侵蝕醫�；�金的行為，也許在實(shí)踐中我們需要一些“摳門(mén)”的“葛朗臺”式的人物來(lái)應對。

　　職工醫保工作其實(shí)涉及多個(gè)政府職能部門(mén)，一個(gè)綜合的執法平臺應能給不同部門(mén)內的優(yōu)秀“葛朗臺”提供舞臺，在此基礎上，才有助于他們從不同工作角度、工作方法、工作重點(diǎn)提出“亡羊補牢”的建議和方案。(王斌 張璽)