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　　上月底，杭州和寧波兩地醫療保險服務(wù)部門(mén)簽署合作協(xié)議，委托相互結算報銷(xiāo)對方參保人員的醫療費———兩地醫保經(jīng)辦機構互設代辦窗口，病人異地看病時(shí)，可享受同城待遇。此前，長(cháng)三角的滬杭、滬湖等城市已實(shí)現“代辦窗口”互通，這一方式正在長(cháng)三角逐漸普及。

　　更可喜的是，上月下旬，“長(cháng)三角地區醫療保險異地就醫費用結算方案”推進(jìn)會(huì )在南京召開(kāi)，各城市在會(huì )上明確，長(cháng)三角各城市醫�；ネㄒ�探索本地化結算、聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算等更為便捷的互通模式。從“互設代辦窗口”到“聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算”，長(cháng)三角醫�；ネㄌ剿饕堰M(jìn)入“深水區”。

　　“互設代辦窗口”運行成熟

　　今年3月，在湖州召開(kāi)的長(cháng)三角城市經(jīng)濟協(xié)調會(huì )確認了一組長(cháng)三角合作課題，即“長(cháng)三角地區醫療保險異地就醫費用結算方案”。課題組確定了“醫�；ネā狈�務(wù)的三類(lèi)人群：一是職工退休后回原籍或赴外地與親屬居住的，醫療行為主要發(fā)生在外地的“異地安置”人員；二是一些單位的駐外機構職工，醫療行為主要發(fā)生在外地的“異地工作”人員；三是因病情緊急或特殊，本地醫療技術(shù)水平難以解決而轉到外地就醫的“轉外就醫”人員。需要指出的是，上述三類(lèi)人員都是城鎮職工參保人員，目前長(cháng)三角醫�；ネǖ姆�務(wù)對象不包括諸如參加“新農合”醫保的人員。

　　針對上述三類(lèi)人員，課題組總結出三種互通模式，分別是委托代理結算即“互設代辦窗口”、本地化結算和聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算。

　　委托代理結算目前在長(cháng)三角運行已比較成熟。最早的探索始于上海和嘉興。去年3月，浙江嘉興社保局與上海市松江區醫保中心簽訂了醫療費用代辦報銷(xiāo)服務(wù)的協(xié)議。根據協(xié)議,凡在嘉興自購房屋或因投親原因而居住嘉興的上海參保人，可先在上海辦妥異地就醫關(guān)系轉移手續，并選擇上海松江區醫保中心為報銷(xiāo)單位，然后和嘉興市社保局簽訂代辦報銷(xiāo)的委托協(xié)議。簽訂協(xié)議的上海參保人在嘉興定點(diǎn)醫院看病，先用現金全額支付，然后將醫�？�、費用發(fā)票等交給嘉興社保局，后者每周1次到松江區醫保中心代辦報銷(xiāo)，報銷(xiāo)款則通過(guò)銀行或郵匯直接給參保人。嘉興為上海參保人代辦報銷(xiāo)不收取任何費用。此服務(wù)一推出，3個(gè)月內就有16筆、約5萬(wàn)元的代辦報銷(xiāo)。

　　去年底，上海和湖州、上海和杭州分別簽署醫療保險代報銷(xiāo)服務(wù)協(xié)議。杭州市醫療保險服務(wù)管理局的數據，僅杭州一地，去年至今已有9000多位上海市民在杭州享受了代辦報銷(xiāo)服務(wù)。

　　但“互設代辦窗口”也有不少弊端。首先參保人必須得先自己墊資，之后再報銷(xiāo)，很不方便；其次中間環(huán)節增加，行政成本相應增加。據測算，為異地就醫的參保人提供代辦報銷(xiāo)服務(wù)，每代辦一人，新增行政成本約50元—80元，而這部分投入，目前全部由就醫地來(lái)承擔，很不合理。

　　“互通理想狀態(tài)”尚難實(shí)現

　　長(cháng)三角醫�；ネǖ奈磥�(lái)方向是本地化結算和聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算�！伴L(cháng)三角地區醫療保險異地就醫費用結算方案”課題組牽頭單位、南京市醫保中心的主任王福華介紹，聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算是醫�；ネǖ睦硐霠顟B(tài)。

　　舉個(gè)例子，杭州市民張先生長(cháng)期在一家杭州公司的上海分部任職，在杭州參保，由于有高血壓，他經(jīng)常在上海醫院看病拿藥。如果滬杭實(shí)現聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算，張先生的參保資料由杭州醫保中心傳輸到上海醫保中心，張先生就能領(lǐng)到一張上海醫�？�，他在上海醫院看病的醫療費用數據，將即時(shí)傳送到一個(gè)“中間平臺”。在這個(gè)“中間平臺”上，系統自動(dòng)按照杭州的醫保政策進(jìn)行計算，并迅速傳回上海醫院，從而完成結算。這種模式的好處顯而易見(jiàn)：張先生使用起來(lái)很方便，就跟在杭州使用一樣，而且兩地醫保機構也可以實(shí)時(shí)進(jìn)入系統進(jìn)行審核、復核、監控。

　　實(shí)現聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算的難處是，增設“中間平臺”，需要大量資金、技術(shù)投入。目前我國的醫保統籌是以縣為單位建立的，不同城市甚至同一座城市的市縣間，對門(mén)診或住院報銷(xiāo)比例、藥品目錄等的規定都不一樣。比如，由于各地診療庫、藥品庫名稱(chēng)不同，一地的“青霉素”到了另一地可能是“先鋒”，前期需要進(jìn)行大量的“翻譯”工作。另外，各地報銷(xiāo)政策也不一樣，同樣病種一地可報80%，另一地可能只有70%�！爸虚g平臺”建設，還涉及各地醫保信息系統、醫療機構信息系統的改造，技術(shù)成本和維護管理成本都很高，難度很大。

　　本地化結算介于委托代理結算和聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算之間。所謂本地化結算，打個(gè)比方，南京、杭州各有10000人在對方城市，而且雙方的醫保報銷(xiāo)政策差不多，就各自按照本地標準為異地人員制作醫�？�，并建立獨立的異地人員信息庫。這些人在異地就醫時(shí)，使用的就是當地卡，享受的也是當地政策。兩個(gè)城市的醫�；�金按照這些異地參保人員年均醫療消費情況設定人均標準，并定期清算。

　　本地化結算也有缺點(diǎn)，只能適用于經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療消費水平、政策待遇水平相近的城市之間，適用范圍的局限性很大。如果城市間發(fā)展水平差異較大，利益就難以平衡。

　　兩大模式將于近期試點(diǎn)

　　除已在運行的委托代理模式外，另兩種模式也將于近期內推行試點(diǎn)。南京市醫保中心主任王福華說(shuō)，長(cháng)三角16城市將進(jìn)行基礎數據的統計整理工作，建立各自的異地人員就醫信息庫，找出經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療消費水平、政策待遇水平都較相近的城市，為進(jìn)行本地化結算模式尋找可能。

　　江蘇省將率先試點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算模式。王福華說(shuō)，江蘇省內各城市間先建立省級層面的“中間平臺”，將其醫保信息進(jìn)行整合并實(shí)現聯(lián)網(wǎng)結算。如果有條件，浙江、上海也可以各自建立自己的“中間平臺”，等三個(gè)“中間平臺”都建立后，再轉換，就相對簡(jiǎn)單了。

　　于上月下旬召開(kāi)的“長(cháng)三角地區醫療保險異地就醫費用結算方案”推進(jìn)會(huì )上，各城市明確，各城市將根據自身情況選擇適合試點(diǎn)、推廣的模式。對于試點(diǎn)中必然增加的成本，與會(huì )業(yè)內人士和專(zhuān)家建議，可以采取“政府購買(mǎi)”的形式，委托第三方機構，比如可以由保險公司而非醫保部門(mén)為異地人員提供醫保代辦。這樣既能節省政府部門(mén)的人力成本，還能提高代辦服務(wù)質(zhì)量。(楊健 張斌)