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　　提高診費、降低藥費，最后會(huì )不會(huì )造成實(shí)際醫療花費反而上漲的局面？理論和實(shí)踐都無(wú)法排除這種可能。單純改變醫和藥的比價(jià)體系(無(wú)論是計劃提價(jià)還是市場(chǎng)提價(jià))，都很難對醫藥實(shí)際價(jià)格發(fā)生作用。

　　11月23日，國家發(fā)改委公布了《改革藥品和醫療服務(wù)價(jià)格形成機制的意見(jiàn)》，明確了將通過(guò)提高診費、降低藥價(jià)等改革措施，進(jìn)一步理順醫藥服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

　　我國實(shí)施醫藥價(jià)格管制政策由來(lái)已久，效果卻不好。實(shí)際上，這套政策僅僅限制了醫藥的名義價(jià)格，并沒(méi)有改變我國醫療衛生資源供不應求的現狀，也就難以有效控制醫藥實(shí)際花費的快速上漲。與普通商品不同，事先約定的收費標準和藥品限價(jià)，通常無(wú)法固定醫藥服務(wù)的實(shí)際花費，醫生可以通過(guò)專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，對名義價(jià)格進(jìn)行亦此亦彼的無(wú)數組合，以躲過(guò)政府的價(jià)格管制之箭。

　　放眼國際上的社會(huì )醫療保險體系，其醫藥價(jià)格管理主要使用兩個(gè)政策杠桿：一是放開(kāi)醫療服務(wù)市場(chǎng)競爭，通過(guò)醫院醫生的充分競爭來(lái)降低醫療行業(yè)的平均利潤；二是實(shí)施醫藥服務(wù)購買(mǎi)方與供給方的價(jià)格談判機制，幫助參保人對抗醫院醫生的供給壟斷力量，解決醫療服務(wù)業(yè)的信息不對稱(chēng)問(wèn)題。

　　正如有論者質(zhì)疑的那樣，提高診費、降低藥費，最后會(huì )不會(huì )造成實(shí)際醫療花費反而上漲的局面？理論和實(shí)踐都無(wú)法排除這種可能：如果現行民間資源仍然不能自由進(jìn)出醫療服務(wù)領(lǐng)域，占有我國90%以上醫療資源的公立醫院，在沒(méi)有外在競爭的約束下，可以一方面享受診費漲價(jià)的益處，另一方面通過(guò)專(zhuān)業(yè)技術(shù)手段規避藥品名義價(jià)格下降的不利。

　　不對區域衛生規劃等準入政策動(dòng)手術(shù)，單純改變醫和藥的比價(jià)體系(無(wú)論是計劃提價(jià)還是市場(chǎng)提價(jià))，都很難對醫藥實(shí)際價(jià)格發(fā)生作用。

　　某種程度上，我國醫藥服務(wù)價(jià)格管理政策屬于“二次定價(jià)”：首先由價(jià)格管理部門(mén)確定醫療服務(wù)收費標準及藥價(jià)上限，之后由醫保機構通過(guò)多元化結算體系再確定一個(gè)支付價(jià)格。在這個(gè)過(guò)程中，我們看到了非常豐富的定價(jià)之法，包括按項目、按人頭、按病種、按診次等多種方式，這與工人工資可計時(shí)亦可計件一樣，充分反映了醫藥服務(wù)生產(chǎn)過(guò)程的高度復雜，非得購買(mǎi)方和供給方進(jìn)行微觀(guān)層面的充分博弈不可。

　　實(shí)際上，在社會(huì )醫療保險體制比較完善的國家或地區，如德國和我國臺灣等，多是先由市場(chǎng)形成醫藥服務(wù)的原始價(jià)格，再由保險方和醫院醫生行業(yè)協(xié)會(huì )談判確定實(shí)際支付價(jià)格。運用這套定價(jià)體系，通過(guò)充分的市場(chǎng)競爭，臺灣僅僅用了不到5%的費率，就支撐起了高福利的全民健保體系。

　　筆者主張，在改革醫療服務(wù)準入政策的同時(shí)，應逐步實(shí)現由社保機構與醫院醫生談判確定醫療服務(wù)和藥品價(jià)格。有人質(zhì)疑，這種議價(jià)談判機制與價(jià)格管理部門(mén)定價(jià)有何不同，不也是一種政府定價(jià)嗎？區別在于：價(jià)格管理部門(mén)定價(jià)超脫于醫療服務(wù)供需雙方，其定價(jià)行為難以靈敏反映供求雙方的訴求；醫保機構與醫藥服務(wù)供給方議價(jià)談判，一方面要受到醫院醫生的直接牽制，另一方面要保證醫�；�金的收支平衡，這些動(dòng)力和壓力將使得談判價(jià)格盡可能地接近供求的真實(shí)情況。(陳皮 學(xué)者)