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　　“在基本藥物制度中，制訂基本藥物目錄是最簡(jiǎn)單的，反而是其他一些配套政策的設計相對困難”

　　時(shí)近7月，國家基本藥物目錄仍未公布。

　　較之衛生部副部長(cháng)馬曉偉此前4月底出臺的表態(tài)，已晚了近兩個(gè)月。

　　近兩周來(lái)，與新醫改密切相關(guān)的6項重大公共衛生服務(wù)項目啟動(dòng)，《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉醫療救助制度的意見(jiàn)》出臺，新醫改節奏似乎并未過(guò)多受到甲型H1N1流感疫情的影響。

　　基本藥物目錄是基本藥物制度的重要一環(huán)。除目錄遴選外，該制度還涉及藥品生產(chǎn)、流通、使用、報銷(xiāo)、定價(jià)、合理使用等一系列問(wèn)題。

　　“在基本藥物制度中，制訂基本藥物目錄是最簡(jiǎn)單的，反而是其他一些配套政策的設計相對困難�！敝袊�藥學(xué)會(huì )醫藥政策研究中心執行主任宋瑞霖告訴《瞭望》新聞周刊。

　　宋瑞霖此前一直在國務(wù)院法制辦文教衛生司工作，對中國的醫藥政策十分熟悉。

　　他表示，具體到中國的基本藥物制度，相關(guān)決策人士意見(jiàn)基本一致，“我們絕不只是追求一個(gè)漂亮的前臉，而是方方面面都力求細致，有形式，也要有實(shí)質(zhì)，否則不可能達到預期效果�！�

　　“目錄建設”，還是“制度建設”

　　宋瑞霖說(shuō)，根據目前掌握的情況，此次基本藥物目錄大概收入400種藥。

　　“但不是說(shuō)只有400多個(gè)藥品，因為藥有不同規格、不同劑型。比如感冒通，有片劑、膠囊、沖劑等劑型，這些不同劑型算1種藥�！�

　　根據4月份發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》，該目錄應當按照防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的原則，結合我國用藥特點(diǎn)，參照國際經(jīng)驗等遴選而成。

　　而從世界和中國的情況看，基本藥物目錄并非新生事物。

　　1977年，世界衛生組織首次制訂基本藥物清單，意在為各國政府提供一個(gè)范本，以便能挑選藥物解決當地公共衛生需求。清單每?jì)赡晷抻喴淮�，以反映新的衛生挑戰、醫藥方面的新發(fā)展以及不斷變化的耐藥模式。清單至今已更新到第十五版。

　　中國自上世紀80年代開(kāi)始制訂國家基本藥物目錄，在1982年、1996年、1998年、2000年、2002年和2004年先后編制了6版國家基本藥物目錄。

　　2004年的版本，收西藥品種773個(gè)，中成藥品種1260個(gè)，共2033種。

　　“2000多種藥，顯然已經(jīng)偏離‘基本藥物’的概念了，所以我們做的很重要的一個(gè)工作就是讓目錄瘦身�！彼稳鹆卣f(shuō)。

　　據了解，世界衛生組織2007年第十五版《基本藥物標準清單》中，僅列藥物340種。據稱(chēng)，已“能夠對付多數全球重點(diǎn)疾病，包括瘧疾、艾滋病毒/艾滋病、結核、生殖衛生疾病以及越來(lái)越多的慢性病，如癌癥和糖尿病等”。

　　宋瑞霖表示，目錄非常重要，它“就像是菜單，公眾靠這個(gè)知道能點(diǎn)哪些菜，政府靠這個(gè)知道會(huì )花多少錢(qián)。但由于以往這些版本的基本藥物目錄沒(méi)有配套政策，對誰(shuí)去組織生產(chǎn)、誰(shuí)去保證供應、誰(shuí)去籌資、誰(shuí)去支付等問(wèn)題沒(méi)有涉及，因此，它僅是一張紙，沒(méi)有發(fā)揮基本藥物的作用�！�

　　宋瑞霖說(shuō)，直到2005年，大家才真正開(kāi)始討論基本藥物的制度建設，而不僅僅是目錄建設�！皬倪@個(gè)意義上說(shuō)，我們現在探索構建的基本藥物制度是嶄新的�！�

　　基本藥物目錄的另一個(gè)實(shí)際問(wèn)題是報銷(xiāo)。

　　我國目前大致有3個(gè)涉及藥品報銷(xiāo)的目錄，分別為《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫保目錄》)、《社區衛生服務(wù)機構基本藥物參考目錄及各省(區、市)的新農合醫療用藥報銷(xiāo)目錄》《鄉村醫生基本用藥目錄》。

　　有觀(guān)點(diǎn)認為，不同藥品報銷(xiāo)目錄彼此共存，是中國城鄉之間、區域之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡在衛生領(lǐng)域的突出表現。

　　宋瑞霖說(shuō)，目前看來(lái)，國家基本藥物目錄和《醫保目錄》重合率非常高�！瓣P(guān)鍵是如何進(jìn)一步提高其報銷(xiāo)比例，以解決目錄之間的對接問(wèn)題�！�

　　普藥，還是創(chuàng )新藥

　　大量的基本藥物屬于已過(guò)專(zhuān)利期的通用藥，在臨床上已廣泛使用或使用多年。其特征往往是，技術(shù)含量比較低、價(jià)格比較低、產(chǎn)品比較容易進(jìn)入市場(chǎng)、多家企業(yè)生產(chǎn)銷(xiāo)售、用藥習慣相對固定等。

　　很多業(yè)內人士據此認定，大型普藥生產(chǎn)企業(yè)會(huì )是國家基本藥物制度的最大受益者。

　　“中國是藥品生產(chǎn)大國，但絕大多數藥品是仿制藥。問(wèn)題是，作為一個(gè)藥品消費大國，不管是從更好地保障人民群眾的生命健康角度，還是從發(fā)展經(jīng)濟的角度，我們都需要培育一個(gè)具有國際競爭力的制藥產(chǎn)業(yè)，而制藥產(chǎn)業(yè)的核心競爭力只能是創(chuàng )新能力，也就是新藥研發(fā)能力�！敝袊�社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬對《瞭望》新聞周刊說(shuō)。

　　自1985年以來(lái)，國際承認的中國原創(chuàng )藥品只有青蒿素、丁苯肽、雙環(huán)醇等為數不多的幾個(gè)。由于藥品定價(jià)、招標采購等多方面配套政策不完善，少數企業(yè)的創(chuàng )新行為往往不能給企業(yè)爭取到驕人業(yè)績(jì)。

　　據時(shí)任費森尤斯·卡比(中國)公司政務(wù)總監的陳哲峰2007年在媒體上說(shuō)，2002年，石藥集團的原創(chuàng )藥丁苯肽軟膠囊上市。該藥耗資近3.5億元，是世界上第一個(gè)專(zhuān)門(mén)治療缺血性腦卒中的藥物。然而，由于難以進(jìn)入醫院主渠道，巨額投資難以收回，還面臨產(chǎn)品專(zhuān)利不斷荒廢的窘境，后續新藥研發(fā)和創(chuàng )新項目難以展開(kāi)。

　　“與國際上新藥上市后在專(zhuān)利期內每年為企業(yè)創(chuàng )造數億甚至數十億美元的銷(xiāo)售額相比，中國目前還沒(méi)有通過(guò)創(chuàng )新藥品成功獲取收益的先例�！标愓芊逭f(shuō)。

　　針對基本藥物制度對普藥企業(yè)的“利好”信息，宋瑞霖表示，基本藥物制度絕不應該是產(chǎn)業(yè)界的“指揮棒”，企業(yè)不要以為有了基本藥物制度，生產(chǎn)的普藥有政府“埋單”，整個(gè)產(chǎn)業(yè)就只需要圍著(zhù)這個(gè)轉，不需要創(chuàng )新了。恰恰相反，企業(yè)必須加大創(chuàng )新力度，注重產(chǎn)品水平的提高。否則，醫藥產(chǎn)業(yè)就不可能做到可持續發(fā)展。

　　如何控制費用

　　“基本藥物制度的初衷是為了解決貧困國家的藥品短缺問(wèn)題，發(fā)達國家并沒(méi)有引入基本藥物制度這個(gè)提法。而中國也早已告別了缺醫少藥的情況，我認為，現在談基本藥物制度，更應該關(guān)注如何控制醫藥費用快速上升的趨勢�！敝旌泫i說(shuō)。

　　他介紹道，美國、英國等發(fā)達國家國力較強，福利較好，醫療保障體系比較健全，因此，絕大多數上市藥品都能夠報銷(xiāo)，自然無(wú)所謂“基本”和“非基本”藥物的區分。

　　“但是，在各國醫藥費用都不斷上漲的背景下，發(fā)達國家自20世紀70年代起就不斷研究采取各種藥品開(kāi)支的控制措施�！�

　　據4月初公布的《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》的相關(guān)表述，建立國家基本藥物制度，也意在降低藥品價(jià)格。

　　學(xué)界對基本藥物制度能否實(shí)現控制醫藥費用的目標，卻說(shuō)法不一。有觀(guān)點(diǎn)認為，若公立醫院“以藥補醫”的機制不變，醫療機構勢必傾向于多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，冷落這些基本藥物，藥品費用畸高的現狀難以改變。

　　朱恒鵬認為，基本藥物制度跟控制醫藥費用增長(cháng)的關(guān)系并不是很密切，如何扭轉“以藥補醫”的機制、實(shí)施更為先進(jìn)的醫保支付方式等，才是控制醫藥費用迅速攀升的上佳對策。

　　他說(shuō)，根據國家允許醫院以15%的藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)彌補虧空的政策，顯然，批發(fā)價(jià)越高的藥品，醫院能夠獲得的批零加價(jià)收益越大。比如，批發(fā)價(jià)格10元的藥品，醫院的加價(jià)收入為1.5元，而批發(fā)價(jià)格100元的藥品，醫院的加價(jià)收益可以達到15元。此外，公費醫療和城鎮職工醫保等方面存在機制缺陷，比如采取按服務(wù)量付費的保險支付方式等，就是藥價(jià)虛高的重要原因，也妨礙了有效控制醫療費用。

　　合理用藥的體制障礙

　　“落實(shí)基本藥物制度的核心是使用環(huán)節，即醫療機構和醫務(wù)人員能不能合理使用基本藥物�！彼稳鹆卣f(shuō)，“這涉及公立醫院改革，而這是醫改中最難的部分�！�

　　棘手的是，假如配套政策不到位，醫藥不分等體制性、機制性障礙不破除，藥品即便能夠擠入國家基本藥物目錄，也可能面臨醫務(wù)人員“應選而不去選”的尷尬。

　　從補償機制看，醫療機構收入的主要來(lái)源是財政撥款、醫療服務(wù)收入和藥品差價(jià)收入三項。在財政撥款和醫療服務(wù)支出遠遠難以維持醫療機構運營(yíng)的背景下，“不解決醫療機構的補償機制問(wèn)題，就算規定各級醫院的使用比例，醫院也不一定會(huì )使用基本藥物。醫院不使用，廠(chǎng)家自然不生產(chǎn)，基本藥物只好玩失蹤�！敝旌泫i說(shuō)。

　　基本藥物的定價(jià)政策，同樣是“機制性痼疾”。朱恒鵬認為：“政府定價(jià)永遠是定不準的�！�

　　他解釋說(shuō)，定價(jià)是否準確取決于兩個(gè)要素：是否反映成本，是否反映供求�！爸袊�大大小小幾千家藥廠(chǎng)，即便同一種藥品，也往往有數百家企業(yè)生產(chǎn)，你能知道其成本嗎？至于市場(chǎng)的供求關(guān)系，那就更難把握了！”

　　據朱恒鵬介紹，醫保付費機制的改革，經(jīng)國內外多年探索，已有許多行之有效的方法，這些方法能夠誘導醫生合理用藥，“我們現在需要做的是學(xué)習借鑒這些方法”。

　　他說(shuō)，以往按服務(wù)量付費的支付機制，說(shuō)白了就是醫院點(diǎn)“菜”，讓他人“埋單”。由于醫患雙方信息不對稱(chēng)，患者需要做什么檢查、吃什么藥，一般都是醫生說(shuō)了算，但支付者卻不是醫院。在利益驅動(dòng)下，醫院很可能多點(diǎn)些“菜”、點(diǎn)貴的“菜”，甚至是胡亂點(diǎn)“菜”。在這種機制下，醫院關(guān)注的很可能不是藥品的性?xún)r(jià)比，而是回扣高不高，甚至希望藥品價(jià)格越貴越好。

　　宋瑞霖說(shuō)：“醫療信息在醫院和政府之間也不對稱(chēng)，但是，這種信息在醫生的同行之間是對稱(chēng)的，所以我們在基本藥物制度中也考慮引入同行監督，減少開(kāi)大藥方的行為�！�

　　他認為，“醫生的行為理性了、醫療的行為理性了，中國的醫療改革就成功了，關(guān)鍵還在于公立醫院的改革�！�

　　如何做到醫藥分業(yè)，切斷醫藥之間的聯(lián)系，是新醫改方案討論中的一大熱點(diǎn)。

　　“國外的大醫院沒(méi)有門(mén)診藥房，醫藥自然就分業(yè)了，但這個(gè)經(jīng)驗不易學(xué)，因為他們有比較嚴格的轉診制度，沒(méi)有社區醫院提供的轉診證明，大醫院是不能接收患者的，所以他們的大醫院不需要開(kāi)設門(mén)診，自然也就無(wú)需門(mén)診藥房。而中國的情況是，社區醫院門(mén)可羅雀，大醫院一號難求�！�

　　宋瑞霖說(shuō)，不是國外老百姓不想直接去大醫院治病，也不是國外醫生素質(zhì)高不肯賣(mài)藥掙錢(qián)，而是他們有規范的制度�！拔蚁嘈琶绹�的醫生到中國執業(yè)，也會(huì )賣(mài)藥掙錢(qián)，中國的醫生到美國執業(yè)，不用賣(mài)藥也能獲得很高收入�！�

　　“醫藥分業(yè)等問(wèn)題十分棘手，但這個(gè)問(wèn)題今后必須改善，否則，醫改就可能走向死胡同�！彼稳鹆卣f(shuō)，“原因很簡(jiǎn)單，根據木桶原理，不解決短板的問(wèn)題，即便不斷地向木桶注水，也無(wú)法增加木桶內的水容量，寶貴的資源也就浪費了�！�(張冉燃)