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　　編者按

　　日前，國家衛生部網(wǎng)站公告稱(chēng)，醫改方案公布4個(gè)月來(lái)，中央財政已下?lián)苜Y金716億元，啟動(dòng)實(shí)施了基層醫療衛生機構建設、重大公共衛生項目等一批重點(diǎn)項目。此外，國家基本藥物制度、公立醫院等重點(diǎn)改革正穩步推進(jìn)。

　　30年來(lái)，我國醫療衛生事業(yè)走過(guò)了一條曲折的道路。教訓之一就是，財政投入不足，使得很多公立醫院為了生存和發(fā)展，過(guò)度治療，盲目趨利，甚至形成了種種不合理的潛規則，加劇了群眾看病就醫的負擔。

　　實(shí)踐證明，這樣的做法既違背了我國醫療衛生事業(yè)的宗旨，也不符合中國國情。只有讓醫療衛生事業(yè)回歸公益性，才能真正解決群眾看病就醫的難題。最近一段時(shí)間，上至中央，下至地方，密集出臺了一系列深化醫療衛生體制改革的措施。本版特別推出這篇報道，為您解讀醫改措施在破除潛規則、回歸公益方面的推進(jìn)狀況和未來(lái)走向。

　　“箭在弦上，蓄勢待發(fā)”———當下中國醫改的推進(jìn)狀況，堪當此語(yǔ)。

　　來(lái)自衛生部的消息稱(chēng)，截至目前，山西、江蘇、安徽、福建、江西、山東、河南和陜西8個(gè)省制定了本地區醫改實(shí)施意見(jiàn)。遼寧、湖南、廣西、西藏等12個(gè)省(區)召開(kāi)了醫改工作會(huì )議，全面動(dòng)員部署醫改工作。與此同時(shí)，各地還嘗試推出了“提高新農合報銷(xiāo)比例”、“基本藥物開(kāi)展零加成試點(diǎn)”、“公共衛生服務(wù)落實(shí)到基層”等一系列創(chuàng )新舉措。

　　長(cháng)期以來(lái)，醫療領(lǐng)域潛規則盛行，成為困擾群眾看病就醫的最大難點(diǎn)之一。一個(gè)已經(jīng)明確的消息是，《公立醫院改革試點(diǎn)指導意見(jiàn)》將于近日下發(fā)，衛生部將選擇12個(gè)左右地市級城市的100家公立醫院開(kāi)展試點(diǎn)工作，并于10月正式啟動(dòng)試點(diǎn)。對此，有業(yè)內人士認為，醫改的成敗關(guān)鍵系于公立醫院改革，公立醫院改革的關(guān)鍵又在于如何真正破除長(cháng)期存在的醫療潛規則。改革能否如人們所愿，尚待時(shí)間檢驗。而要想“保險”，就必須在適當的時(shí)候，將經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗的醫改成果上升為國家法律或法規。

　　潛規則盛行開(kāi)

　　大處方、動(dòng)大手術(shù)的背后，纏繞著(zhù)一條由潛規則串聯(lián)起來(lái)的長(cháng)長(cháng)的利益鏈條

　　在公立醫院看病，普通病人最害怕的就是開(kāi)大處方、動(dòng)大手術(shù)，而這往往是某些醫生最熱衷的事情。

　　在進(jìn)入本文采訪(fǎng)前，北京一位姓林的女士向記者反映，她得了子宮肌瘤之后，到一家三甲醫院診治，被通知要施行手術(shù)。當自己上了手術(shù)臺之后，主治大夫問(wèn)她的丈夫，有一種根治的辦法想不想嘗試，丈夫來(lái)不及多想便在手術(shù)單上簽了字�！笆中g(shù)結束后我才發(fā)現，所謂的‘根治’辦法就是將我的子宮和卵巢全部切除！”

　　怒不可遏的林女士找到這名大夫理論，對方回答，“你丈夫在手術(shù)單上簽字了”。

　　“手術(shù)最后的把關(guān)權在擁有專(zhuān)業(yè)知識的醫生手中。難道別人要切心切肝醫生也照做嗎？”林女士憤怒地質(zhì)問(wèn)。

　　在與院方交涉的過(guò)程中，林女士得知，在施行手術(shù)之前，婦產(chǎn)科主任已經(jīng)查明了她的病情，并指示主治大夫，“患者年齡不大，子宮肌瘤又屬于危害不大的疾病，因此，沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)的必要”。但是等婦產(chǎn)科主任離開(kāi)后，主治大夫硬是將林女士弄上了手術(shù)臺。

　　在與院方交涉了幾天后，林女士被告知，“施行手術(shù)的主治大夫已經(jīng)離開(kāi)醫院，下落不明，初步斷定系主動(dòng)與醫院脫離關(guān)系，因此，醫院沒(méi)有義務(wù)承擔此次手術(shù)造成的后果”。

　　手術(shù)后，林女士經(jīng)常尿血，十分痛苦。再次與院方交涉后，對方同意免費為林女士治愈手術(shù)后遺癥。

　　有業(yè)內人士透露，醫院之所以難以遏制“開(kāi)大處方、動(dòng)大手術(shù)”的沖動(dòng)，是因為其背后纏繞著(zhù)一條由潛規則串聯(lián)起來(lái)的長(cháng)長(cháng)的利益鏈條。

　　為了治理醫療腐敗，降低藥價(jià)，自2000年開(kāi)始，各地醫院開(kāi)始實(shí)行藥品和醫療器械集中采購招標制度。然而記者在采訪(fǎng)中了解到，隨著(zhù)時(shí)間的推移，招標在一些地方開(kāi)始變味，在醫藥代表、各大醫院以及部分專(zhuān)家的“互助”下，集中采購招標成為抬高藥價(jià)、集體尋租的腐敗平臺。其最后的結果是，讓患者背負沉重的負擔。

　　一位醫藥代表給記者算了一筆賬。他說(shuō)，藥品進(jìn)醫院，從招標專(zhuān)家組到醫院的院長(cháng)、分管副院長(cháng)，從藥房主任(或藥劑科長(cháng))到處方醫生，甚至統計員、會(huì )計，“處處都得花錢(qián)”。而這些費用最終都要患者買(mǎi)單。

　　一家醫院的專(zhuān)家向記者透露：在同類(lèi)藥中，醫院領(lǐng)導往往傾向于招進(jìn)那些價(jià)格昂貴的新品種藥，因為“新藥”附帶著(zhù)高額的回扣�！霸卺t藥集中采購招標之前，院領(lǐng)導便位居藥品消費利益鏈的最高端；實(shí)行招標之后，這樣的格局沒(méi)有太大變化�！�

　　“院領(lǐng)導如果需要招標藥品，他就會(huì )在有關(guān)藥品展銷(xiāo)會(huì )露面，并把生產(chǎn)這種藥品的廠(chǎng)家全部邀請過(guò)來(lái)。這時(shí)，院領(lǐng)導往往會(huì )給各廠(chǎng)的醫藥代表‘相面’，他要觀(guān)察、感受哪些人更面善一些、更可靠一些。價(jià)格不是問(wèn)題，質(zhì)量也不是問(wèn)題。如果他感覺(jué)這個(gè)醫藥代表靠不住，即使送再多的錢(qián)也會(huì )被他拒之門(mén)外。而一旦他接了藥商方面的錢(qián)財，就立即成了利益共同體�！边@位專(zhuān)家說(shuō)。

　　除了院領(lǐng)導外，普通醫生也想從藥品招標中“分一杯羹”。

　　“哪怕一個(gè)品質(zhì)優(yōu)良的大夫，要抵擋‘新藥’回扣的誘惑、給陌生人開(kāi)廉價(jià)藥，也是一件非常不容易的事�！币晃会t生告訴記者。

　　采訪(fǎng)中，這位醫生的話(huà)得到了多次印證。不止一位醫生向記者抱怨：人家搞醫藥批發(fā)和招標的，買(mǎi)豪宅，購別墅，而我們開(kāi)處方拿點(diǎn)小回扣，又算得了什么呢？

　　上述醫生還向記者道出了醫院內部一個(gè)頗具諷刺意味的招標潛規則：同類(lèi)藥品中要招上一種最便宜的，它是為院里職工及親朋好友們準備的。所以，治療同樣病癥的藥，醫院里既有價(jià)格低廉、藥效穩定、毒副作用清晰的“老藥”，又有昂貴的“新藥”。它們價(jià)格的差別往往是幾倍甚至幾十倍。而前者，與普通患者是無(wú)緣的。

　　“招進(jìn)便宜藥還有一個(gè)作用，表明醫院招進(jìn)了各種檔次的藥品，用以滿(mǎn)足不同層次患者的需求，可以輕松應對所有的監管�！边@位醫生說(shuō)，上大手術(shù)和開(kāi)大處方本質(zhì)上差不多，也意味著(zhù)多用藥多提成，都屬于過(guò)度治療，醫生和醫院都能增加收入。

　　對此，林女士感到非常難以理解：“就因為醫生想做大手術(shù)，想獲得更多的提成，就要把我明明不需要切除的子宮和卵巢給切了？”

　　路徑選擇

　　無(wú)論是基本藥物制度，還是權威的診療標準，在制定和實(shí)施中最難突破的環(huán)節都是利益

　　對于公立醫院的潛規則，中國人民大學(xué)衛生醫療體制改革與發(fā)展研究中心主任王虎峰認為，“不要將其過(guò)度神秘化妖魔化，而是要正視它，仔細考慮怎么去解決這個(gè)問(wèn)題”。

　　“開(kāi)大處方，從根本上說(shuō)，是以藥養醫造成的。應該說(shuō)，以藥養醫現象的存在有其不可避免的一面。這是因為，現行政策允許西藥15%，中藥30%的加成。而不合理之處在于，這一政策在實(shí)際操作中被濫用了�？梢哉f(shuō)，醫院和醫生是搭了賣(mài)藥加成的便車(chē)，牟取了醫院以及醫生個(gè)人的利益�！蓖趸⒎逭f(shuō)。

　　要想解決以藥養醫的問(wèn)題，王虎峰認為，首先應該從政策上予以考慮�！白钍∈碌霓k法就是硬性規定藥品零加成。但是，另一個(gè)非�，F實(shí)的問(wèn)題就會(huì )浮出水面———有沒(méi)有別的籌資來(lái)源，可以彌補醫院資金的不足。就現在的平均水平來(lái)說(shuō)，全國醫院的藥品收入占到了一半以上，可以想象，這樣大的一筆費用，現在不允許醫院和醫生獲取了，那靠財政或是其他的資金渠道恐怕是很難做到的�！�

　　“因此，”王虎峰說(shuō)，“我們可以考慮另一條思路，通過(guò)相關(guān)制度設計盡量克制醫生多開(kāi)藥的動(dòng)機，保證用藥的合理。此輪醫改提出了基本藥物制度，通過(guò)提供安全、經(jīng)濟、高效的藥物來(lái)替代那些貴重藥品，降低醫療的總成本�！�

　　而對于動(dòng)大手術(shù)的問(wèn)題，王虎峰認為，“比開(kāi)大處方更復雜”。

　　“在發(fā)達國家，雖然有很多免費醫療，但是診療標準是十分嚴格的。也就是說(shuō)，患者不會(huì )隨便治療，確實(shí)需要才做，這些診療標準都是由國家權威技術(shù)部門(mén)發(fā)布的，最大限度地保證了治療的合理可續，杜絕了小病大治�！蓖趸⒎逭J為，重新提出醫療技術(shù)路線(xiàn)的選擇問(wèn)題，有著(zhù)極為現實(shí)的意義。

　　王虎峰說(shuō)，就醫療市場(chǎng)的特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有權威的技術(shù)路線(xiàn)或者說(shuō)診療標準的話(huà)，將會(huì )造成醫療資源的極大浪費�！巴ǔＧ闆r下，人們都會(huì )自覺(jué)不自覺(jué)地選擇小病大治，過(guò)度治療，這不是醫生一個(gè)方面的問(wèn)題，患者也有這個(gè)需求。對醫學(xué)并不了解的人的直覺(jué)是，最好的醫生，最貴重的設備，就是最好的。如果沒(méi)有規范的標準，醫生也會(huì )就高不就低，除了利益驅動(dòng)外，對患者也好交差�！�

　　無(wú)論是基本藥物制度，還是權威的診療標準，在制定和實(shí)施中最難突破的環(huán)節都是利益�！搬t改不能看成一個(gè)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，而是一個(gè)公共管理問(wèn)題，但是我們在制定醫改的公共政策時(shí)仍然結合醫學(xué)的規律。所有的制度或是標準都不會(huì )很高深，但實(shí)施起來(lái)都會(huì )很難，難就難在任何制度或標準都是一個(gè)利益導向，出臺之后總會(huì )有人得利有人受損，這是一個(gè)利益的重新分配過(guò)程。這就是為什么醫改配套的制度或標準遲遲難以出臺的原因�！蓖趸⒎逭f(shuō)。

　　未來(lái)目標

　　公益性的回歸則不能靠醫院本身，而是需要一系列良好的制度措施；在適當的時(shí)候，這些良好的公共政策需上升為國家法律或法規

　　此輪醫改對公立醫院的改革目標提出了四句話(huà)———“政事分開(kāi)，管辦分開(kāi)，盈利與非營(yíng)利分開(kāi)，醫藥分開(kāi)”。

　　對此，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授、新醫改方案起草者之一的李玲則認為，就公益性和非營(yíng)利性的問(wèn)題而言，兩者還有一定的區別�！罢嬲�的公益機構不僅僅是不營(yíng)利，還要追求社會(huì )效益的最大化。應該堅持公立醫院的公益性不動(dòng)搖。公立醫院的試點(diǎn)到現在還沒(méi)有任何模式，也就是說(shuō)還沒(méi)有實(shí)質(zhì)性地啟動(dòng)。在我看來(lái)，真正的公立醫院就是政府的派出機構，完全是公益性質(zhì)。公立醫院其實(shí)不是要政府投錢(qián)全包，而是要從外部的管理機制，到內部的運行機制，由政府負責監管好�！�

　　但李玲說(shuō)，醫院公益性的回歸則不能靠醫院本身�！搬t院沒(méi)有積極性做公益。作為微觀(guān)經(jīng)濟活動(dòng)主體，醫院一定會(huì )考慮自己的收入和收益最大化。保障公益性需要一系列的保障措施，需要定位和任務(wù)，說(shuō)到底就是國家層面的方針政策�！�

　　“總的來(lái)看，公立醫院改革確有很多困難。目前已經(jīng)有了很多政策原則，應該整合起來(lái)，形成一種機制，有利于合理科學(xué)地提供醫療服務(wù)，有利于醫療模式的可持續發(fā)展，在社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟條件下更好地提供醫療公共服務(wù)，走出公立醫院改革的困局�！蓖趸⒎逭f(shuō)。

　　“合法化也是公共決策的一個(gè)重要內容�！庇袠I(yè)內專(zhuān)家點(diǎn)出了更為關(guān)鍵的問(wèn)題———醫改方案目前是作為一個(gè)政策性文件下發(fā)的，并非完全意義上的法律，缺少政策執行者相關(guān)的權利義務(wù)安排和責任追究等方面的內容，這可能會(huì )影響到它的實(shí)施。我國關(guān)于醫療衛生方面的法律法規也有一些，但是沒(méi)有一部完整、全面的健康法。因此，這項起點(diǎn)良好的公共政策在今后的執行過(guò)程中應該不斷地修改完善，并在適當的時(shí)候上升為國家法律或法規。 （杜曉）