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　　醫改一年，成果遺憾相伴

　　2009年被稱(chēng)為“醫改元年”。一年間，醫改政策出臺之密集、政府投入之巨大，前所未有。2009年，全國各級財政醫療衛生支出3902億元，比2008年增長(cháng)38.1%。其中，中央財政醫療衛生支出1277億元，比2008年增長(cháng)49.5%。國家的計劃是3年投入8500億元。不過(guò)，這樣一個(gè)投入在取得成效的同時(shí)，仍然面臨著(zhù)很大的質(zhì)疑聲在新醫改方案實(shí)施一周年的時(shí)候，戲劇性地上演了藥價(jià)加價(jià)率1300倍的蘆筍片事件。一條“出廠(chǎng)價(jià)僅為15.5元的蘆筍片，經(jīng)過(guò)醫藥公司、醫藥代表等多級代理、層層加碼后，賣(mài)到患者手中時(shí)竟漲到了令人瞠目結舌的213元。加價(jià)率竟高達1300倍”的消息相繼在各媒體被狂炒。而其實(shí)，發(fā)生在湘雅二醫院這種藥價(jià)虛高現象并非個(gè)別現象，只是藥價(jià)虛高的冰山一角。在醫改實(shí)施一周年之際，爆出這樣的事件，似乎是跟醫改開(kāi)了一個(gè)大玩笑。

　　醫改是一道世界性難題。如何用中國式方法破解難題，關(guān)系到改革發(fā)展穩定的大局。實(shí)踐證明，隨著(zhù)醫改的穩步推進(jìn)，我國醫療衛生服務(wù)的公平性和可及性進(jìn)一步提高，看病難、看病貴問(wèn)題有所緩解，13億人病有所醫的夢(mèng)想正在逐步實(shí)現。

　　新醫改實(shí)施一年之后，國家發(fā)改委社會(huì )司健康保障處提供的數據顯示，中國居民參保人數已經(jīng)超過(guò)了12億，補助標準達到人均80元。12億人中，包括4.01億的城鎮人口和8.33億參加新農合的農村居民。其中，城鎮參保人數比上一年增加8325萬(wàn)人，新農合的參與率則達到94.2%。衛生部數據顯示，新醫改實(shí)施以來(lái)，各地已經(jīng)新增2077個(gè)鄉鎮衛生院，8011個(gè)城市社區衛生服務(wù)中心，和68128個(gè)村衛生室。到目前，全國59.9萬(wàn)個(gè)行政村共設有63.3萬(wàn)個(gè)村衛生室，村衛生室覆蓋率達90.4%。與醫療機構的快速增長(cháng)相對應，衛生管理部門(mén)培訓了98萬(wàn)名基層專(zhuān)業(yè)醫務(wù)人員。

　　藥價(jià)虛高何時(shí)能治

　　不知是巧合還是在新醫改方案中，國家基本藥物制度是重中之重。深受高藥價(jià)之苦的百姓，對于降低藥價(jià)的期盼之熱切，使這一制度積聚了各方極高的關(guān)注度。國家發(fā)展和改革委員會(huì )有關(guān)人士公開(kāi)表示，國家發(fā)改委將采取四項措施，加強藥品價(jià)格管理，加大對流通環(huán)節惡意加價(jià)、牟取暴利行為的打擊力度，進(jìn)一步降低虛高藥品價(jià)格。

　　這位人士表示，國家發(fā)改委近日組織召開(kāi)了全國物價(jià)局長(cháng)座談會(huì )，貫徹落實(shí)全國深化醫藥衛生體制改革工作會(huì )議精神。參加會(huì )議的這位國家發(fā)改委人士說(shuō)，國家發(fā)改委將采取的四項措施包括：對屬于企業(yè)自主定價(jià)的藥品，加強市場(chǎng)購銷(xiāo)價(jià)格調查；對政府指導價(jià)藥品加強成本審核；建立基本藥物動(dòng)態(tài)調整機制；研究改進(jìn)藥品價(jià)格管理方法。

　　對屬于企業(yè)自主定價(jià)的藥品，物價(jià)主管部門(mén)將加強市場(chǎng)購銷(xiāo)價(jià)格調查，研究制定牟取暴利的界定標準，依據有關(guān)法律法規進(jìn)行查處；加大對流通環(huán)節惡意加價(jià)、牟取暴利行為的打擊力度，一經(jīng)查實(shí)，予以曝光。發(fā)改委有關(guān)部門(mén)負責人說(shuō)，物價(jià)部門(mén)將對政府指導價(jià)藥品加強成本審核。對納入醫保報銷(xiāo)、從企業(yè)自主定價(jià)轉為政府指導價(jià)的，要核實(shí)真實(shí)出廠(chǎng)交易價(jià)格，嚴格審核成本費用明細，防止企業(yè)虛列成本，虛報價(jià)格。

　　據了解，目前，國家發(fā)改委正在進(jìn)行全面摸底排查，降低偏高的藥品價(jià)格，以推動(dòng)今年實(shí)現60%的基層醫療機構實(shí)施基本藥物制度。對其他政府指導價(jià)藥品價(jià)格將分期分批進(jìn)行復核，根據成本及市場(chǎng)供求變化適時(shí)進(jìn)行調整。在研究改進(jìn)藥品價(jià)格管理方法方面，國家發(fā)改委正在修訂藥品價(jià)格管理辦法，探索有利于推動(dòng)降低招標采購等市場(chǎng)交易價(jià)格的方式方法。對流通環(huán)節實(shí)際加價(jià)率進(jìn)行監控。

　　這位人士說(shuō)，在取消醫院藥品加成的過(guò)渡期間，國家發(fā)改委為調動(dòng)醫院使用低價(jià)藥的積極性，擬在不突破現行15%加價(jià)政策前提下，適當調低高價(jià)藥加價(jià)率，相應提高低價(jià)藥加價(jià)率，實(shí)行差別加價(jià)政策；進(jìn)一步擴大藥品劑型規格差比價(jià)規則的實(shí)施范圍，防止企業(yè)采取變換劑型、規格等方式變相漲價(jià)。

　　這位人士還透露，物價(jià)部門(mén)在降低藥品價(jià)格的同時(shí)，將注意保護企業(yè)研發(fā)創(chuàng )新，提高產(chǎn)品質(zhì)量的積極性；對擁有自主知識產(chǎn)權的創(chuàng )新藥品以及按照高標準生產(chǎn)的藥品，給予價(jià)格支持，允許獲得相對高的利潤率。

　　看病難、看病貴的癥結在哪

　　公立醫院是我國醫療服務(wù)體系的主體，是為群眾提供醫療衛生服務(wù)的主力軍。然而，近年來(lái)由于其公益性的淡化，“看病貴”成為公立醫院一道揮之不去的陰影。業(yè)內人士認為，造成目前公立醫院看病貴的主要原因在于多方逐利造成藥價(jià)虛高，“以藥養醫”模式大行其道。

　　近幾年來(lái)，藥價(jià)虛高成為“看病貴”的一個(gè)重要因素。為保障老百姓能用上基本藥物，減輕醫藥負擔，我國明確將實(shí)施國家基本藥物制度列為深化醫改的五項重點(diǎn)工作之一。

　　世界上醫療衛生事業(yè)搞得好的國家，各有各的可取之處，特別是他們對藥價(jià)調控權的堅守，更是值得我們學(xué)習。美國的藥品價(jià)格由制藥企業(yè)與銷(xiāo)售商、社會(huì )健康維護組織與醫院、保險公司和聯(lián)邦政府聯(lián)合談判定價(jià)，并受《藥品競爭法案》和《處方藥競爭法案》的約束；英國制定了對制藥企業(yè)出廠(chǎng)限價(jià)的制度；法國幾乎所有處方藥都進(jìn)入了國家醫保報銷(xiāo)目錄，一律由政府來(lái)定價(jià)，另外法國政府還有一套藥品強行降價(jià)制度；俄羅斯通過(guò)《藥品法》和《關(guān)于調整藥品價(jià)格的決定》，限制藥品價(jià)格上漲指數；日本和法國差不多，所有處方藥均進(jìn)入醫保目錄，大體共有1.5萬(wàn)多種，實(shí)行政府定價(jià)。

　　2009年，中國開(kāi)始推行新的醫療衛生體制改革。新醫改要求醫保覆蓋率大幅提高，這就意味著(zhù)醫療機構的就診人數將大幅增加，進(jìn)而醫療機構的運營(yíng)成本將大大增加。另一方面，新醫改要求公立醫療機構逐步取消藥品加價(jià)，這就意味著(zhù)醫療機構的收入將大幅下降。成本增加、收入減少，醫院將逐漸形成入不敷出的局面，因此醫院尋求各種辦法提高收入成為一種必然的選擇，而“藥品集中招標采購制度”則為醫院提供了政策漏洞。

　　藥品集中招標采購制度原本是為了降低藥價(jià)而創(chuàng )立的。一方面，招標的形式使藥品生產(chǎn)商有了降低價(jià)格的動(dòng)力；另一方面，公開(kāi)的形式也使得醫院的藥品價(jià)格更加透明。但是這一制度的問(wèn)題在于醫療機構具有采購的壟斷權，壟斷權力使醫療機構產(chǎn)生腐敗的現象，他們與醫藥公司、醫藥代表相互勾結，勾結的結果必然是抬高藥價(jià)從中漁利。同時(shí)，醫療機構的藥品銷(xiāo)售缺乏競爭，大部分藥品是醫生所開(kāi)的處方藥，患者沒(méi)有選擇的權利，只能接受醫療機構的高價(jià)。

　　2009年8月國家基本藥物制度正式啟動(dòng)實(shí)施，有關(guān)部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和2009年版《國家基本藥物目錄(基層部分)》。10月，發(fā)展改革委制定并公布了國家基本藥物的零售指導價(jià)格。12月，衛生部、國家中醫藥管理局印發(fā)《國家基本藥物臨床應用指南(基層部分)》和《國家基本藥物處方集(基層部分)》，并要求各地做好培訓和推廣使用工作。

　　解決藥價(jià)高的要害

　　湖南省醫藥學(xué)會(huì )會(huì )長(cháng)劉家望在接受記者采訪(fǎng)時(shí)指出了藥價(jià)虛高的一個(gè)要害——定價(jià)機制。他說(shuō)，即使未來(lái)基本藥物實(shí)施零差價(jià)銷(xiāo)售，但倘若現有定價(jià)機制不變，藥品價(jià)格仍然有可能降不下來(lái)。劉家望認為，實(shí)行基本藥物零差價(jià)不是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，改革現有的定價(jià)機制才是根本。目前我國的藥品定價(jià)機制是：國家制定的指導價(jià)價(jià)格偏高；省級統一招標價(jià)在國家指導價(jià)基礎上只是輕柔地擠出一點(diǎn)水分，但價(jià)格仍然很高。實(shí)施零差率后，如果這兩個(gè)環(huán)節不進(jìn)行改革，仍按原來(lái)的藥品定價(jià)機制執行，藥品價(jià)格還是下不來(lái)。

　　目前政府在審核藥價(jià)的過(guò)程中，往往面臨企業(yè)不如實(shí)提供成本資料，虛構成本信息等情形，給合理核定投標報價(jià)指導價(jià)帶來(lái)了一定的困難。業(yè)內人士表示，藥品價(jià)格監管的難度還很高，降價(jià)的潛力還很大。

　　記者采訪(fǎng)了解到，更多的消費者認為，根治藥價(jià)虛高，關(guān)鍵要減少藥品流通環(huán)節。長(cháng)沙市一些公立醫院院長(cháng)認為，最好的辦法是在各公立醫院成立藥品采購中心，直接與各藥業(yè)公司聯(lián)系，斬斷目前藥品流通環(huán)節中層層加碼的“食利”鏈條，以讓利于患者。

　　據了解，政府對藥價(jià)虛高一直比較重視，也出臺過(guò)一些法規防止藥價(jià)虛高。例如，為抑制藥價(jià)虛高，政府采用了國際通用的招投標方式，即在向醫院供應藥品之前，各醫藥公司和藥廠(chǎng)及代理商需通過(guò)投標方式自行競價(jià)，最后以最低價(jià)格向醫院供貨。

　　但是，在實(shí)際操作中，目前這種招投標方式已面目全非，即使是投最低價(jià)，如果沒(méi)有醫院向其采購，等于沒(méi)投，招投標由此成了一種形式，病人幾乎沒(méi)有享受到藥品招投標帶來(lái)的好處。有行內人士透露，有些公開(kāi)招標方式看似公正公開(kāi)，實(shí)質(zhì)上，限定指導價(jià)導致醫生回扣空間、代理商利潤空間縮水，不賺錢(qián)或賺錢(qián)太少的藥就會(huì )從市場(chǎng)上消失。同時(shí)或不久就有同類(lèi)的新藥上市，而這些新藥只不過(guò)是舊藥的再包裝�！凹訉犹且戮驼f(shuō)是新藥，可以重新定價(jià)、定高價(jià)，換取高額利潤空間�！�

　　“很多醫院的醫生都給你開(kāi)高級藥、貴藥，意圖很明顯，而那些價(jià)格便宜的普藥如抗心絞痛的心痛定、降血壓的復方降壓片(每片不到1角錢(qián))等從不開(kāi)，導致這些又便宜又要用的藥漸漸不見(jiàn)蹤影了�！睆V州女子醫院院長(cháng)王為對筆者說(shuō)，“這些便宜到被嫌棄的普藥其實(shí)很好用，效果又可靠�！�

　　鋪就“全民醫�！钡能壍�

　　為解決群眾“看病難”，深化醫改意見(jiàn)要求，進(jìn)一步健全基層醫療衛生服務(wù)體系。2009年，中央安排了200億元投資，啟動(dòng)5689個(gè)縣級醫院(含中醫院)、中心鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房建設，已有45%的項目完工并投入使用。此外，各地還籌到201億元建設1萬(wàn)余個(gè)各類(lèi)醫療機構以及近7萬(wàn)個(gè)村衛生室。

　　硬件“硬”了，軟件不能“軟”。人才問(wèn)題是基層醫療衛生機構發(fā)展的“瓶頸”。各地通過(guò)培訓、定向招聘、對口支援等多種形式，補充和提高基層衛生服務(wù)能力，累計為鄉鎮衛生院招聘執業(yè)醫師1.4萬(wàn)余人，培訓基層衛生人員98萬(wàn)人次，共有1091家三級醫院與2184家縣醫院結成對口支援。

　　北京大學(xué)第一醫院對口支援密云縣醫院以來(lái)，幫助縣醫院完成了骨科、心內科等重點(diǎn)專(zhuān)科的建設，5年間共派出專(zhuān)家140人次，完成手術(shù)600余例，并為醫院培養了27名學(xué)科帶頭人。

　　與此同時(shí)，一些地方還通過(guò)政策吸引人才，如江西實(shí)行鄉鎮衛生院人員基本工資財政全額保障。南昌市灣里區梅嶺鎮中心衛生院醫生盧放說(shuō)，現在他的月收入增加了800多元。工資財政全額保障除了收入增加外，還讓鄉鎮衛生院醫護人員覺(jué)得工作得到社會(huì )的認可。

　　對于新農合帶來(lái)的實(shí)惠和好處，樸實(shí)的農民只用三個(gè)字形容：“劃得來(lái)！”同時(shí)他們又用實(shí)際行動(dòng)給予新農合以最高的評價(jià)：全國新農合參合率達94%以上。

　　新農合和城鎮居民醫保還逐年提高籌資水平和保障水平，并且不斷完善管理和服務(wù)，在減少居民看病負擔的同時(shí)，盡可能提供便利�！皩�(shí)施基本藥物制度以后，基層的老百姓得到一定實(shí)惠�！毙l生部藥物政策與基本藥物制度司司長(cháng)鄭宏說(shuō)。

　　我國在推進(jìn)深化醫改過(guò)程中明確，要全面加強公共衛生服務(wù)體系建設，促進(jìn)城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務(wù)。為此，2009年我國還開(kāi)展了以下公共衛生項目：消除燃煤型氟中毒危害；農村婦女孕前和孕早期補服葉酸等，預防出生缺陷；貧困白內障患者復明；農村改水改廁等。目前已有21萬(wàn)貧困白內障患者重見(jiàn)光明，200多萬(wàn)農村婦女進(jìn)行了宮頸癌和乳腺癌的篩查，320多萬(wàn)農村待孕和孕早期婦女免費服用葉酸……隨著(zhù)各個(gè)項目的實(shí)施，預防為主的方針得到了進(jìn)一步貫徹落實(shí)。

　　陳竺日前指出，中國政府重視維護和促進(jìn)城鄉居民的健康權益，始終把發(fā)展衛生事業(yè)擺在經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的重要位置上。中國醫改基本理念，是把醫療衛生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現人人享有基本醫療衛生服務(wù)。改革將堅持公共醫療衛生的公益性，強調政府在基本醫療衛生服務(wù)的籌資和提供方面的責任，并且在解決好公平問(wèn)題的基礎上，逐步提高衛生系統效率，最終實(shí)現公平與效率的統一。改革立足于保障居民的基本醫療需求，實(shí)現基本公共衛生服務(wù)均等化，加強基層醫療衛生服務(wù)體系建設，使廣大城鄉居民不出鄉村、社區就能得到基本醫療衛生服務(wù)。(記者姜虹）