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　　這實(shí)際是2008年10月發(fā)布的新醫改方案征求意見(jiàn)稿的內容。相關(guān)表述曾遭到“重回計劃體制”、“統購統銷(xiāo)”等質(zhì)疑。

　　“我們現在走的實(shí)際是以省為單位統一采購的路，但目前來(lái)看，省級招標還沒(méi)有收到太多實(shí)效�！鄙鲜鰧W(xué)員說(shuō)。

　　付志方提出，目前新醫改已經(jīng)進(jìn)行一年，其時(shí)間表、路線(xiàn)圖都已公之于世，現在的形勢是“背水一戰、勢在必行、務(wù)求成功”，但對醫改的5項重點(diǎn)任務(wù)，不能平均用力，“當務(wù)之急是在全面推進(jìn)醫改五項任務(wù)的同時(shí)，下更大的功夫抓好基本藥物制度和公立醫院改革這兩大難點(diǎn)�！�

　　補償“缺口”

　　一個(gè)普遍的共識則是，補償是公立醫院改革的要害。特別是新醫改方案提出逐步取消公立醫院藥品加成，以降低患者藥品負擔后，由此產(chǎn)生的“缺口”怎么彌補，至今未有定論。

　　陳仲強透露，北醫三院2000年～2009年收入來(lái)源顯示，醫療收入占53%，藥品收入占40%，財政補助收入占5%，其他收入占2%。

　　換言之，一旦要求醫院不再“以藥補醫”，僅北醫三院一家醫院就將面臨巨大的毛利缺口——這個(gè)數字在2007年是8169萬(wàn)元，在2009年是11622萬(wàn)元。

　　而政府財政投入不足、醫院收入主要依靠藥品的現象，則是中國公立醫院共同的尷尬。

　　陳仲強說(shuō)：“在國家費用控制不斷加強、監管力度不斷加大、醫院運行成本不斷上漲的情況下，我們感到，醫院的籌資壓力越來(lái)越大�！�

　　據陳仲強介紹，目前該院總體運行情況是，在全院44個(gè)科室中，盈余科室16個(gè)，基本持平的科室11個(gè)，虧損科室17個(gè)，即約1/3多負運轉、不到1/3基本持平、1/3多正運行。

　　陳仲強說(shuō)，我們的醫技科室中收支結余為負的科室，大部分是政策性扶持科室，“兒科是嚴重虧損的，職業(yè)病等也是醫院按政策必須貼錢(qián)保留的�！�

　　而北醫三院并非泛泛之輩，這家三級甲等醫院即便是在高手如林的北京醫療圈內，也頗具聲望，其生殖醫學(xué)中心、脊柱外科等強勢學(xué)科更名滿(mǎn)天下。

　　陳仲強曾在2008年當選“中國醫院優(yōu)秀院長(cháng)”。談到醫院目前的運營(yíng)情況，他形容“自己這個(gè)院長(cháng)像在‘非法集資’，什么時(shí)候穿幫我不知道，但現在要滿(mǎn)足醫院的運營(yíng)卻不得不這么做�！�

　　陳仲強和北醫三院的窘境，恰是公立醫院改革“卡脖子”的地方。

　　數據顯示，截至2009年底，中國共有公立醫院14086家，約占醫院總數的71%；2009年，中國公立醫院診療人次達17.1億，大致是醫院總診療人次的92.4%。顯然，公立醫院改革是新醫改的“重頭戲”。

　　綜觀(guān)新醫改方案出臺后的2009年，衛生部對公立醫院提出的改革措施大致有開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)、醫師多點(diǎn)執業(yè)試點(diǎn)、在三級公立醫院推廣預約掛號等，這些辦法因未能觸及公立醫院的深層弊端，甚至被認為是“隔靴搔癢”之舉。

　　在“遲滯”的評論聲中，今年2月，《關(guān)于公立醫院改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》亮相。這意味著(zhù)，公立醫院改革的大戲正式開(kāi)鑼。16個(gè)公立醫院改革試點(diǎn)城市，瞄準堅持公立醫院公益性的方向，將各顯本領(lǐng)。

　　在此次研討班上，談及這項至關(guān)重要的改革，一位沒(méi)有參與試點(diǎn)的省級主管領(lǐng)導表示，會(huì )“邊等邊看”，因為“公立醫院改革要付出巨大成本，不是我們不努力，而是我們沒(méi)錢(qián)”。

　　付志方強調，合理的補償機制是保證基層醫療衛生機構正常運行、使其公共服務(wù)能力能夠可持續發(fā)展的關(guān)鍵。

　　在他看來(lái)，要特別注意對合理補償有所鑒定、有所規范；同時(shí)，一定要形成合力，“把補償全部壓到財政身上不太實(shí)際”。

　　付志方說(shuō)：“有人認為政府在醫療衛生方面的投入不存在壓力，我認為是存在的，就是美國也存在，特別是縣級財政非常吃緊，多數都是吃飯財政。而且，縣級財政面對的不僅是醫改，還包括教育等多方面的投入，財力異常緊張�！�

　　因此，付志方主張，政府在醫療衛生方面的投入必須充分考慮財力的承受能力，“否則，政策出了，要求急了，財力跟不上，到不了位，影響不好”。

　　積極性之難

　　研討班學(xué)員、浙江省副省長(cháng)鄭繼偉認為，在財政的問(wèn)題之后，最大的問(wèn)題是如何調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性。

　　他說(shuō)，比較而言，以前醫院的公益性差一點(diǎn)，但對調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性卻是最好的，醫務(wù)人員可以24小時(shí)上班，大醫院開(kāi)刀到凌晨?jì)扇�點(diǎn)都沒(méi)有問(wèn)題�！拔覀兊尼t改能不能找到一個(gè)辦法，既讓醫院公益性更好，又讓醫務(wù)人員有積極性，我覺(jué)得這非常困難�！�

　　北醫三院副院長(cháng)金昌曉在研討班現場(chǎng)教學(xué)時(shí)介紹，該院職工薪酬組成大致包括兩方面：一是工資和津貼補貼，二是績(jì)效獎金和加班夜班費等。前者，“嚴格按照事業(yè)單位工資制度執行”，后者，“醫院自主考核發(fā)放，是醫院有效調動(dòng)醫務(wù)人員積極性的主要手段”。

　　陳仲強透露，該院教授年薪大致30萬(wàn)，主任醫師25萬(wàn)，主治醫師12萬(wàn)，護士10萬(wàn)，管理人員不到10萬(wàn)。

　　陳仲強表示，與醫務(wù)人員收入對應的是，目前該院副高以上職稱(chēng)人員，除國家規定的春節、國慶長(cháng)假，幾乎95%全年沒(méi)有休假，而在教學(xué)醫院，按照規定他們可以有兩到四周的假期。此外，醫務(wù)人員經(jīng)常做手術(shù)直到凌晨，超負荷工作已成常態(tài)，尤其是臨床、醫技科室責任重、風(fēng)險高、勞動(dòng)強度大，非常辛苦。

　　金昌曉說(shuō)，該院職工的薪酬來(lái)源主要有財政撥款和醫院自籌兩種途徑，“財政撥款主要保證離退休人員的工資，而通過(guò)提供醫療服務(wù)獲取收入，占醫院支出總額的95%，醫務(wù)人員工資、績(jì)效獎金和津貼補貼等基本來(lái)源于醫院自籌�！�

　　也就是說(shuō)，醫務(wù)人員的收入主要靠自己去“掙”。

　　2008年，時(shí)任衛生部黨組書(shū)記的高強在《健康報》上發(fā)表署名文章《醫患攜手共建和諧》，文中披露：“現在，各級政府對醫院的投入平均只有醫院支出的7%左右，有些大醫院只占2%～3%，有的甚至要求醫院上繳部分收入。醫生的工資福利待遇、醫院的基本建設和設備購置基本上都靠醫療服務(wù)創(chuàng )收解決�！�

　　高強表示，“這種體制實(shí)際上把醫患雙方推到經(jīng)濟利益對立的地位。醫生增加收入，患者就會(huì )增加負擔；而減輕患者負擔，醫生就會(huì )減少收入�！�

　　面對這種體制機制性困境，陳竺2009年向媒體解釋說(shuō)，新醫改的大方向是“堅持公益性、調動(dòng)積極性”，這兩者相輔相成�！昂鲆晫︶t務(wù)人員的支持，‘堅持公益性’難達目的；而過(guò)于強調醫務(wù)人員待遇，忽視提供基本醫療服務(wù)的任務(wù)，醫院的發(fā)展就會(huì )跑偏，就會(huì )發(fā)展為創(chuàng )收的積極性�！�

　　李玲強調，千萬(wàn)不能考核醫生的創(chuàng )收能力，要想辦法給醫生正確的激勵機制�！叭绻麤](méi)有好的控制費用的辦法，不轉變醫院賺錢(qián)的經(jīng)營(yíng)機制，那只會(huì )削弱政府投入的效率�！�

　　此前曾有輿論質(zhì)疑，農村縣、鄉醫療衛生機構在新醫改后收入迅速增長(cháng)，一則是國家大舉投入，二則是誘導需求，即“既吃財政、又吃病人”。

　　衛生部農村衛生管理司副司長(cháng)聶春雷在2009年7月的新聞發(fā)布會(huì )上稱(chēng)，控制醫療費用的問(wèn)題，是難點(diǎn)問(wèn)題，也是重點(diǎn)問(wèn)題�！耙驗楦黜椺t療保障制度，它的關(guān)鍵就是要控制好醫療費用。特別是新農合籌資這么低的情況下，控制醫療費用更是我們重中之重的一項工作�！�

　　聶春雷表示，衛生部要求各級醫療機構要嚴格控制用藥和診療行為，有些省規定新農合報銷(xiāo)目錄之外的藥不能超過(guò)一定比例，對診療的范圍也提出一些要求，這些都是對醫療機構的規范，實(shí)際也是控制醫療費用的措施。

　　李玲說(shuō)，現在的問(wèn)題是，醫療保障體系單兵突進(jìn)，醫療服務(wù)體系沒(méi)有跟上，在這種情況下，費用控制很難實(shí)現。

　　開(kāi)放之爭

　　5月13日，國務(wù)院公布《關(guān)于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見(jiàn)》。與2005年“非公經(jīng)濟36條”對應，這份文件被稱(chēng)作“新36條”。

　　“新36條”明確提出，鼓勵民間資本參與發(fā)展醫療事業(yè)。該文件寫(xiě)道：“支持民間資本興辦各類(lèi)醫院、社區衛生服務(wù)機構、療養院、門(mén)診部、診所、衛生所(室)等醫療機構，參與公立醫院轉制改組。支持民營(yíng)醫療機構承擔公共衛生服務(wù)、基本醫療服務(wù)和醫療保險定點(diǎn)服務(wù)。切實(shí)落實(shí)非營(yíng)利性醫療機構的稅收政策。鼓勵醫療人才資源向民營(yíng)醫療機構合理流動(dòng)，確保民營(yíng)醫療機構在人才引進(jìn)、職稱(chēng)評定、科研課題等方面與公立醫院享受平等待遇。從醫療質(zhì)量、醫療行為、收費標準等方面對各類(lèi)醫療機構加強監管，促進(jìn)民營(yíng)醫療機構健康發(fā)展�！�

　　而在4月召開(kāi)的“2010年北京醫政暨物價(jià)工作會(huì )議”上，北京市衛生局副局長(cháng)鄧小虹稱(chēng)，該局將把民營(yíng)醫療機構管理納入醫療機構全行業(yè)管理范圍，促進(jìn)民營(yíng)醫療機構健康發(fā)展。

　　這些政策傳遞的信息令試圖進(jìn)入醫療領(lǐng)域的社會(huì )資本頗為興奮。

　　研討班學(xué)員、江蘇省副省長(cháng)何權說(shuō)，我們不能再走盲目擴張大醫院的老路，應該注意調整結構，研究促進(jìn)民辦醫療機構發(fā)展的辦法，扶持一些有水平、有特色的合資、民辦醫療機構，使其成為公立醫療機構的有益補充。

　　“從江蘇省的情況看，民辦醫療機構還面臨著(zhù)人才、稅收等方面的瓶頸，這需要國家統一研究，制定政策�！焙螜嗾f(shuō)。

　　在李玲看來(lái)，醫療行業(yè)不應該是一個(gè)掙大錢(qián)的地方。她說(shuō)，國外的確有一些非常知名的私立醫院，但那是富人做慈善，富人以個(gè)人名義捐樓、捐款，贏(yíng)得社會(huì )尊敬，同時(shí)也享受?chē)�家的稅收減免�！暗�中國究竟會(huì )有多少資本在進(jìn)入醫療領(lǐng)域時(shí)，想的是品牌，想的是誠信，這很難說(shuō)。同時(shí)，醫療行業(yè)非常特殊，特別需要社會(huì )的信任，而醫院獲得信任非一日之功�！�

　　李玲表示：“鼓勵民營(yíng)醫療機構發(fā)展，方向很對，但是，既然民營(yíng)醫療機構是補充，就不應把希望寄托在民營(yíng)醫療機構上，這是不切實(shí)際的�！�

　　這是一個(gè)頗具爭議的話(huà)題。有觀(guān)點(diǎn)認為，在中國改革開(kāi)放的年代，極具開(kāi)放潛力的醫療服務(wù)領(lǐng)域，開(kāi)放程度卻最差，目前恰需要“鯰魚(yú)”帶來(lái)新鮮氣象。

　　昔日臺灣民營(yíng)醫院打破公立醫院壟斷、最終實(shí)現公眾福利提升的劇目，會(huì )再次上演嗎？