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　　醫改方案即將出臺。兩個(gè)月前，溫家寶總理就主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，審議并原則通過(guò)了有關(guān)醫改的兩個(gè)文件。會(huì )議指出，推進(jìn)五項改革，旨在落實(shí)醫療衛生事業(yè)的公益性質(zhì)，把基本醫療衛生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實(shí)現人人享有基本醫療衛生服務(wù)。

　　我認為，現在可以在“落實(shí)醫療衛生事業(yè)的公益性質(zhì)”方面達成共識，終結以往的“道路”、“模式”爭論。

　　這幾年，各路神仙專(zhuān)家在醫改大討論中扯破嗓子，一定要爭出個(gè)高下的什么“歐洲模式”、“美國模式”，雖然確有諸多顯著(zhù)不同，但其在堅持“醫療衛生事業(yè)的公益性質(zhì)”的問(wèn)題上，并無(wú)根本區別。從一般醫療服務(wù)的供給來(lái)說(shuō)，如同高等教育的基本布局一樣，歐洲以公立醫院、公立大學(xué)為主，服務(wù)基本免費，一向沒(méi)有營(yíng)利性質(zhì)；美國以私立醫院、私立大學(xué)為主，但這些私立醫院、私立大學(xué)中的絕大多數，雖然以收費彌補部分服務(wù)成本，卻也都是“非營(yíng)利”性質(zhì)。

　　不光歐美，全世界的衛生事業(yè)，都是以“非營(yíng)利”為主導的模式，除此之外沒(méi)別的模式。

　　什么是“非營(yíng)利機構”？世界銀行東亞及太平洋地區民營(yíng)經(jīng)濟發(fā)展部首席專(zhuān)家張春霖給出過(guò)非常明晰的摹畫(huà)：從經(jīng)濟學(xué)意義上，它是一種“不能向其控制人分配任何凈利潤的機構，所謂控制人可以是該組織的成員、管理人員、董事或信托人”。這是非營(yíng)利機構區別于營(yíng)利性企業(yè)的基本特征，也被稱(chēng)為“不分配約束”�！安环峙浼s束”意味著(zhù)非營(yíng)利機構沒(méi)有“所有者”，意味著(zhù)任何個(gè)人和組織投資于非營(yíng)利機構，就等于是進(jìn)行了一次捐贈。

　　張春霖指出，從標準的產(chǎn)權理論出發(fā)，非營(yíng)利機構應該是難以運行的，或者起碼是低效率的。因為非營(yíng)利機構的投資人無(wú)法成為其收入和資產(chǎn)的剩余索取者，沒(méi)有追求利潤的沖動(dòng)。從治理結構而言，非營(yíng)利機構雖然也設有董事會(huì )，但董事會(huì )通常具有自我固定化的特征，即上一任董事會(huì )指定下一任董事。此外，因為非營(yíng)利機構沒(méi)有所有者，不會(huì )發(fā)生類(lèi)似于公司股票被收購之類(lèi)的事情，其董事會(huì )和經(jīng)理層永遠不會(huì )面臨購并市場(chǎng)的威脅——但即便如此，非營(yíng)利機構仍然蓬勃地發(fā)展著(zhù)。根據權威調查，在美國，非營(yíng)利性醫院與營(yíng)利性醫院相比，在服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量方面，并沒(méi)有明顯的差別。

　　在醫改爭論中，高調主張“堅持市場(chǎng)化方向”的經(jīng)濟學(xué)者，恰是產(chǎn)權理論專(zhuān)家，這并非偶然。按照產(chǎn)權理論，創(chuàng )立非營(yíng)利機構，這種等同于“肉包子打狗”的投資行為，根本就沒(méi)有道理發(fā)生；這種沒(méi)有所有者、沒(méi)有贏(yíng)利沖動(dòng)和市場(chǎng)壓力，且完全由不必對投資者負責的內部人控制的機構，其機制簡(jiǎn)直比最落后的國企還落后，根本就沒(méi)有道理生存。

　　前幾年，我國起草《民辦教育促進(jìn)法》，在認定民辦教育機構非營(yíng)利性質(zhì)的同時(shí)，業(yè)界和部分專(zhuān)家學(xué)者高聲大嗓、振振有詞地要求法律中必須寫(xiě)上“投資者可以取得合理回報”字樣，即是出于這種“不讓賺錢(qián)，誰(shuí)會(huì )投資”的理念。

　　按照理論的邏輯難以存在的事物，卻在現實(shí)中大量存在。醫療和教育產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)那么廣闊，可以說(shuō)人人都是消費者，但在全世界的各種富豪排行榜上，卻幾乎見(jiàn)不到一位辦學(xué)校、開(kāi)醫院發(fā)家的老板。有富人發(fā)了財以后去辦醫院的，沒(méi)有靠辦醫院發(fā)了財的。

　　而且，如果真像某些經(jīng)濟學(xué)家所描述的，美國的醫療服務(wù)是“市場(chǎng)化”模式的話(huà)，我們卻無(wú)法用一般市場(chǎng)規律解釋為什么在美國看病最貴。據統計，2005年，英國政府支出占衛生總支出的87.1%，美國是45.1%；英國政府衛生支出占當年政府總支出的16.2%，美國是21.8%。就是說(shuō)，美國政府在把醫藥費支出的一半以上推給個(gè)人和其雇主企業(yè)的情況下，財政負擔仍然遠比英國政府要重得多。這是“看病貴”貴得離譜的表現。在供給端，有充分的市場(chǎng)競爭；在需求端，自費為主的消費者肯定比公費為主的消費者選擇更理性。但實(shí)際結果卻是看病貴、并且越來(lái)越貴，這說(shuō)不通。同樣，英國模式雖以政府投資為主，卻也并未限制民間資本進(jìn)入醫療產(chǎn)業(yè)。如果英國真存在我們一些專(zhuān)家渲染的嚴重的“看病難”現象，按照一般市場(chǎng)理論，有需求就會(huì )有供給，“看病難”現象應自然消失。這也說(shuō)不通。既說(shuō)不通，就別再膠柱鼓瑟了。

　　放下那些邏輯如刀刃一樣鋒利、卻不能吻合現實(shí)的理論吧。事實(shí)上，我們還可以看到，一家醫療機構是否具有營(yíng)利傾向，與公立還是私立并無(wú)必然關(guān)系。很多公立醫院具有強烈的營(yíng)利沖動(dòng)，千方百計開(kāi)“大處方”、給病人做不必要的檢查，即是顯例。另一方面，像臺灣長(cháng)庚醫院這樣的社會(huì )公認純屬慈善性質(zhì)的私立醫院，來(lái)大陸開(kāi)業(yè)，受現行管理體制制約，想不營(yíng)利竟然都不行，只能按“營(yíng)利性醫院”來(lái)注冊，也荒誕得很。

　　現在，明確了“醫療衛生事業(yè)的公益性質(zhì)”，我以為順理成章該做的，一是政府要對公、私立非營(yíng)利性醫療機構一視同仁。一家終極產(chǎn)權屬于社會(huì )的私立非營(yíng)利性醫療機構，和終極產(chǎn)權屬于“全民”的公立醫療機構，并無(wú)根本不同。所以，政府完全可以對它們該免稅一同免稅，甚至該補貼一同補貼。對私人資本投入非營(yíng)利性醫療機構要敞開(kāi)大門(mén)歡迎，多多益善；二是對所有公、私立非營(yíng)利性醫療機構都要嚴格監管。在公立醫院改革中，要徹底抑制、矯正其營(yíng)利沖動(dòng)。要學(xué)習掌握新的監管手段，防止私立非營(yíng)利性醫療機構的投資人或控制人，以高額薪酬或者職務(wù)消費這兩種最常見(jiàn)的方式，變相獲取經(jīng)濟回報；三是在目前醫療衛生資源總體短缺的情況下，對社會(huì )資本創(chuàng )辦營(yíng)利性醫療機構，也要通過(guò)產(chǎn)業(yè)政策給予鼓勵。但是，那些完全把醫院混同于一般企業(yè)的改制主張，什么股份制改造呀，兼并重組呀，管理者收購呀等等，凡是打“產(chǎn)權”主意的，就都徹底省省吧。（劉漢鼎）