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　　(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書(shū)面授權)

　　醫改的關(guān)鍵是釋放社會(huì )的活力

　　文/秋風(fēng)

　　新醫改方案終于公布了。有些人說(shuō)，市場(chǎng)派獲勝了，有些人又說(shuō)公益原則占了上風(fēng)。這樣的爭論沒(méi)有多大意義。因為，這個(gè)方案本來(lái)就具有明顯折中性質(zhì)，真正應當深入討論的是，政府責任、權力、市場(chǎng)配置資源的機制、社會(huì )供應醫療服務(wù)的渠道等多元因素，究竟如何搭配組合，才能夠較為有效地解決當前醫療體制存在的顯而易見(jiàn)的嚴重問(wèn)題，確保民眾的醫療福利有所改進(jìn)。

　　幾年來(lái)，人們一直把三個(gè)問(wèn)題攪和在一起討論，大而化之的“醫療體制改革”實(shí)際上包含三個(gè)雖有關(guān)系但性質(zhì)完全不同的問(wèn)題：公共衛生服務(wù)體系構建與改革，醫療福利體系建設，醫療服務(wù)供應體系改革。當然，還有一個(gè)藥品生產(chǎn)與供應體系，但這一點(diǎn)是較為次要的因素，完全是因為公立醫院運營(yíng)體制存在問(wèn)題才變成一個(gè)大問(wèn)題的。

　　公共衛生服務(wù)體系涉及的是疾病預防控制、應急救治等公共衛生任務(wù)。從原則上說(shuō)，這一體系的建設與運轉是政府的責任。

　　不過(guò)，按照制度設計的基本原理，政府盡管對這一體系建設承擔責任，但它不能成為政府的一個(gè)職能部門(mén)，也不能成為衛生局的一個(gè)附屬機構。目前的體制恰恰如此，結果，公共衛生服務(wù)體系受制于衛生行政部門(mén)，從而受制于地方政府，這一體系所應具有的功能無(wú)從發(fā)揮。

　　這表明，公共衛生監控與服務(wù)體系必須進(jìn)行體制改革，它們應當從地方政府中剝離出來(lái)，向獨立監管機構的方向發(fā)展。尤其重要的是，中央政府應當建立一個(gè)獨立于地方政府的中央公共衛生服務(wù)體系�？梢赃@樣設計：每?jì)扇齻�(gè)省設立一個(gè)區域中心，在一省之內，打破行政區劃界限，設立若干地方中心。這些分支機構的人事和財政由中央政府安排，不受地方政府控制。它們獨立地按照公共衛生的專(zhuān)業(yè)標準，自行搜集信息，向公眾發(fā)布信息，直接向中央政府提出采取必要的公共衛生管制措施，由中央政府指令地方政府執行。

　　醫療福利體系涉及的是人們看病的費用由誰(shuí)支付的問(wèn)題，是政府掏錢(qián)，還是個(gè)人掏錢(qián)，或者是商業(yè)保險掏錢(qián)，或者如果幾方同時(shí)掏錢(qián)，比例如何。這一點(diǎn)，其實(shí)是醫療體制改革的核心所在：只要有了錢(qián)，還何愁無(wú)處看��？

　　但長(cháng)期以來(lái)，由于城鄉分割制度，中國形成了兩種完全不同而隔離的醫療福利體制：收入本來(lái)較高的城市人口大多享有公費醫療福利，收入本來(lái)較低的農民則完全由自己承擔。經(jīng)過(guò)三十年的改革，目前形成了三種體制：公務(wù)員的公費醫療體系，城市職工和居民醫療保險體系，農村合作醫療保險體系。問(wèn)題依然如故：民眾不能平等地享有國家醫療福利，國家福利不是在縮小人們的收入差距，而是在擴大這種差距。

　　國家福利供應的最基本原則是公平，其所要達到的目標也是平等，縮小人群之間的差距。因此，醫療福利保障體系改革必須按照均等化原則進(jìn)行�？紤]到農村人口享有的國家福利水平長(cháng)期以來(lái)過(guò)低，政府目前及未來(lái)相當長(cháng)時(shí)期內的醫療福利財政投入顯然應當向鄉村、向農民傾斜。而目前的改革方案雖然提出建立“覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”，但看不出改變目前多層次醫療福利體系之間的差距的措施。在改革過(guò)程中，如何體現國家福利的基本原則，恐怕是決策者應當考慮的大問(wèn)題。

　　一個(gè)可以設想的方案是，各級政府的福利供應分開(kāi)，而不是混雜在一起。換言之，中央政府不再補貼地方的醫療福利體系，而是用自己的資金建立一個(gè)獨立的全國性醫療福利體系。它面向全體國民提供均等化的醫療福利體系，這樣將能夠滿(mǎn)足人口頻繁流動(dòng)的現代社會(huì )的需要。至于地方政府，則可依據各自財力，分別建立僅僅面向本地人口的地方福利體系。中央、地方兩個(gè)醫療福利體系各自獨立運作，事實(shí)上，其他方面的福利也可如法炮制。

　　醫療服務(wù)供應體系關(guān)系到人們到什么地方看病。應當說(shuō)，目前的醫療服務(wù)供應體系問(wèn)題多多。比如，醫療服務(wù)資源在城鄉之間的分布嚴重失衡，患者過(guò)多地集中于公立大醫院，公立醫院的運營(yíng)體制存在重大缺陷等等。

　　現在，人們過(guò)多關(guān)注公立醫院的體制改革問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題當然十分重要。在這一問(wèn)題上應當明確的基本原則是，公立醫院不應當等于政府管理的醫院，相反，真正的“公”是公眾，是社會(huì )。所以，不論保留多少公立醫院，它們都應當脫離衛生行政管理部門(mén)。除軍隊醫院外，公立醫院全部改為醫學(xué)院之附屬醫院或公益機構如紅十字會(huì )、慈善基金會(huì )之附屬醫院。這些醫院的管理應當采取社會(huì )化模式，即每個(gè)醫院建立理事會(huì )，由人大代表、政協(xié)委員、社會(huì )賢達、本院醫師、護士代表共同組成，決策醫院重大事務(wù)，聘任、監督院長(cháng)進(jìn)行日常行政管理。

　　不過(guò)，一個(gè)健全的醫療服務(wù)體系必須是多元互補的混合體系。公立大醫院只是醫療服務(wù)體系的塔尖，真正的基礎應當是私人診所。

　　目前的方案似乎青睞在城市發(fā)展社區醫療服務(wù)中心，在鄉村恢復鄉鎮衛生院。這一方案未必明智。過(guò)去幾年的實(shí)踐已經(jīng)證明，社區醫療中心的位置是高不成、低不就。鄉鎮衛生院在某些地方嘗試性地恢復后，也形同雞肋。農民有小病會(huì )在本村私人醫生處看，遇到疑難疾病，以目前的交通條件，農民也很容易到城市去看。農村本來(lái)就有一個(gè)私人診所網(wǎng)絡(luò )。無(wú)視這一點(diǎn)，乃是對資源的浪費。

　　目前的方案已經(jīng)提出，“支持有資質(zhì)人員依法開(kāi)業(yè)，方便群眾就醫”，這有利于私人診所發(fā)展。政府可以鼓勵有經(jīng)驗的醫生辭去公立醫院職務(wù)，到城鄉社區開(kāi)辦私人或合伙診所。關(guān)于鄉村醫療服務(wù)供應的任何規劃，也應當正視現有的私人鄉村醫生網(wǎng)絡(luò )。政府可以免費組織這些私人醫生到大醫院實(shí)習、培訓，提高其技術(shù)水準。當然，鼓勵城鄉私人診所發(fā)展最重要的政策是，將其納入公費醫療與社保覆蓋范圍內。

　　總之，隨便什么病都到大醫院診治的醫療服務(wù)體系是不健全的。醫師的私人和合伙診所應當成為醫療服務(wù)體系的基礎。它們負責解決人們的日常病患，包括慢性疾病的觀(guān)察、治療。在此基礎之上，大醫院才可以專(zhuān)注于診斷、治療比較復雜的疾病，并承擔醫學(xué)研究、醫師培養的任務(wù)。

　　另一方面，非公立醫療服務(wù)還可能呈現多種形態(tài)。在國外的私立醫療機構中，既有營(yíng)利性的，也有非營(yíng)利性的。在國內，論及私立醫療機構，人們光盯著(zhù)營(yíng)利性機構，這種思維是有偏差的。事實(shí)上，今天，一些地方的寺廟、道觀(guān)就在向民眾提供免費或低廉收費的醫療服務(wù)。如果政策放松，由宗教組織、慈善公益組織舉辦之公益性醫療服務(wù)機構，將有巨大發(fā)展空間。

　　私人診所與私立公益性醫療服務(wù)機構，在中國向來(lái)就有深厚的傳統，只是在過(guò)去幾十年，這一傳統才斷裂�，F在需要恢復這一傳統，社會(huì )其實(shí)也有這樣的動(dòng)力，問(wèn)題的關(guān)鍵是，政府對此采取了很多限制性措施。只要政府放松控制、限制，私人診所就會(huì )迅速發(fā)展，營(yíng)利性、非營(yíng)利性私立醫療服務(wù)體系就會(huì )大量出現。

　　當然，放松控制的一個(gè)重要措施是監管改革。簡(jiǎn)單地說(shuō)，衛生行政部門(mén)必須變革成為單純的醫療服務(wù)監管機構，而不能再直接管理醫院。只要衛生局是公立醫院的上級管理機構，它就不可能對醫療服務(wù)活動(dòng)進(jìn)行獨立監管，不可能平等地對待公立醫院與非公立醫院。

　　總之，醫療體制改革不是簡(jiǎn)單的公益化或市場(chǎng)化二者必選其一的問(wèn)題。不同的領(lǐng)域，應當適用不同的原則。建設公共衛生服務(wù)體系乃是政府的責任，政府應當通過(guò)制度變革，更好地盡這種責任；醫療福利體系的運轉要由中央政府、地方政府與國民三者共同支持，同樣地，中央政府必須考慮如何向全體國民提供平等的福利；醫療服務(wù)供應體系則應以社會(huì )供應為主，這種社會(huì )性既體現為私人診所、私立公益性、營(yíng)利性醫院承擔基礎性醫療服務(wù)供應，也體現為社會(huì )參與公立醫院之管理。

　　低稅收，福利供應以社會(huì )為主、以政府為輔的基本架構，可能是未來(lái)中國福利體系建設的正確方向。一個(gè)有活力的醫療體系，需政府與社會(huì )的密切合作。但歸根到底，社會(huì )是基礎。醫改成功與否的標志是，社會(huì )的活力是否被釋放出來(lái)�！�