盡管農村醫療救助制度已實(shí)行了近三年，“不過(guò)大部分地區尚未建立持續穩定的籌資機制，”民政部調研發(fā)現，“各地醫療救助資金雖列入了預算，但在以GDP為主要指標的政績(jì)考核體系下，醫療救助預算實(shí)際到位情況并不理想�！�
“醫療救助在農村醫療保障網(wǎng)中起到‘兜底’作用，其目的是為那些沒(méi)有任何醫療保障的貧困人群提供基本醫療保障�！蔽錆h大學(xué)政治與公共管理學(xué)院劉玉恩11月25日向《第一財經(jīng)日報》介紹。
事實(shí)上，我國農村醫療保障制度由新農合及農村醫療救助共同構成，但前者面向所有農民，實(shí)質(zhì)是一種社會(huì )保險；后者面向農村貧困人群，實(shí)質(zhì)是一種社會(huì )福利，也是政府的一種義務(wù)。
從衛生部公布的本年第三季度情況看，新農合運行在全國進(jìn)展很快，參合率達85.96%，年初制定的今年覆蓋全國80%以上縣的目標已基本實(shí)現。在籌資方面，中央財政補助及落實(shí)情況有明顯提高，第三季度到位經(jīng)費占本年度已籌資額度的23.23%，而去年同期僅為13.14%。
不過(guò)，雖說(shuō)整體農村醫療保障制度不斷落實(shí)，但現實(shí)問(wèn)題亦不容忽視。
“總體上說(shuō)，新農合受益面還是偏小些，”中山大學(xué)公共衛生學(xué)院衛生管理系主任陳少賢認為，“新農合應向大病統籌、門(mén)診報銷(xiāo)和醫療救助形式相結合方面進(jìn)展�！�
但現實(shí)是，“需要醫療救助的人數龐大，納入醫療救助范圍的比例不高�！币环菝裾�2006年在湖南、云南、上海等七省市進(jìn)行的城鄉醫療救助調研項目中寫(xiě)道。
現狀堪憂(yōu)
劉玉恩與民政部醫療救助的官員一起完成了這項課題的調研和寫(xiě)作。調研顯示，自2003年實(shí)行以來(lái)，截至去年，已有87%的樣本縣實(shí)行了醫療救助制度。
民政部、衛生部、財政部《關(guān)于實(shí)施農村醫療救助的意見(jiàn)》要求，農村醫療救助主要針對農村五保戶(hù)和農村貧困戶(hù)家庭成員實(shí)施，及地方政府規定的其他符合條件的農村貧困農民。
目前，我國共有農村低保、五保、特困對象3295萬(wàn)人，這三者占農業(yè)人口比例，東部為2.78%，中部為3.17%，西部為5.37%，“越是貧困地區比例越高，新疆和甘肅，已超過(guò)10%�！�
但如此眾多的需要救助人群，實(shí)際被納入救助范圍比例并不高，全國平均為65.64%，中、西部比例更低，還有近一半的貧困人口沒(méi)有被納入。
西安交通大學(xué)社會(huì )學(xué)系主任趙文龍副教授的一項調研也發(fā)現，作為典型的農業(yè)大市，安徽某市農村醫療救助狀況令人擔憂(yōu)，該市農村近10萬(wàn)的特殊困難人口中，因病致貧、因病返貧人員約占30%。
11月26日，趙文龍向本報記者介紹，該市三縣一區主要依靠自身財力自定農村醫療救助標準。
而按民政部文件規定，醫療救助資金籌集渠道各有不同，村醫療救助資金主要由上級財政撥款、地方配套、彩票公益金及社會(huì )捐助等渠道。但該市“目前救助資金僅僅依靠財政撥款，地方配套資金幾乎沒(méi)有，社會(huì )捐助等渠道無(wú)從著(zhù)落”，趙文龍說(shuō)，“這樣，該市的籌資渠道很不通暢�！�
醫療救助門(mén)檻也偏高�！澳壳案鞯卮_定的救助起付線(xiàn)過(guò)高，救助封頂線(xiàn)又偏低，個(gè)別縣對除五保戶(hù)以外的其他救助對象規定了5000元的起付線(xiàn)，對除五保戶(hù)、特困戶(hù)以外的救助對象規定了1萬(wàn)元的救助起付線(xiàn)�！壁w文龍說(shuō)。
“如此高的起付線(xiàn)，一般農村醫療開(kāi)支達到這個(gè)標準的少之又少，即使有些居民醫療開(kāi)支能達到起付線(xiàn)，但過(guò)低的救助比例與封頂線(xiàn)，使農村醫療救助的功能受到削弱�！壁w文龍說(shuō)。
同時(shí)，調研還發(fā)現，醫療救助政策基礎薄弱，該市農村醫療政策像其他地區醫療救助一樣，還處在剛起步階段，尚無(wú)立法和具體實(shí)施的行政法規，也缺乏統一政策要求的醫療救助計劃。
“三縣一區的農村醫療救助工作均由民政局救災辦公室代替，有的縣救災辦公室只有1～2名人員，要負責好救災救濟、農村特困救助、城市低保、農村醫療救助等多項工作，力不從心�！壁w文龍說(shuō)。
籌資渠道不暢
那么進(jìn)行農村醫療救助的難點(diǎn)何在？調研發(fā)現，最主要的是資金嚴重匱乏。當前農村醫療救助資金主要來(lái)自地方政府財政預算和中央財政轉移支付，但各級政府具體籌資責任并沒(méi)有明確。
盡管農村醫療救助制度已實(shí)行了近三年，“不過(guò)大部分地區尚未建立持續穩定的籌資機制，”民政部調研發(fā)現，“各地醫療救助資金雖列入了預算，但在以GDP為主要指標的政績(jì)考核體系下，醫療救助預算實(shí)際到位情況并不理想�！�
劉玉恩向記者介紹，從財政流向來(lái)說(shuō)，縣級財政很困難。由于分稅制問(wèn)題，農村醫療救助實(shí)際上與地方財政實(shí)力有很大關(guān)系，“中央和地方資金配套實(shí)施救助，地方?jīng)]有辦法拿出�！�
更為典型的是，“醫療救助預算常被其他預算擠占，缺乏持續穩定的籌資機制，且醫療救助資金安排受主要領(lǐng)導影響較大，缺乏制度性的‘硬’約束�！眲⒂穸鲝娬{。
從民政部去年調研資料看，全國共有一半以上資金來(lái)自于縣級財政�！霸诜侄愔曝斦w制下，中、西部地區縣級政府財政狀況并不寬裕。所以，隨著(zhù)醫療救助覆蓋面的進(jìn)一步擴大，中西部縣級財政壓力也將越來(lái)越大�！眲⒂穸髡J為。
除了各地籌集醫療救助資金壓力大，更為關(guān)鍵的問(wèn)題是缺乏科學(xué)的資金測算方法。而在缺乏科學(xué)資金測算方法前提下，各地為了不使資金超支，總是制定各種控制資金方法。
不論東部富裕省還是西部貧困省，都設置了比較嚴格的控制資金使用方法：設置救助起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)和補償比例。
總體來(lái)看，“起付線(xiàn)”過(guò)高，在全國31個(gè)省區市中，“起付線(xiàn)”超過(guò)800元的省有7個(gè)，超過(guò)400元的省有19個(gè)；與此同時(shí)，大部分地區“封頂線(xiàn)”也過(guò)低，“各省份封頂線(xiàn)算術(shù)平均值為5263元，個(gè)別地方甚至只有1000～2000元，且以家庭為單位全年累計�！�
“不合理的資金控制方法，最終使得救助資金大量結余。許多地方醫療救助資金使用比例不到50%，”劉玉恩說(shuō)，“本來(lái)各地安排的救助資金數量有限，再加上較低的使用比例，這樣就使醫療救助發(fā)揮作用有限�！�
同時(shí)，“為了減少工作量，一般都規定申請救助周期，有的規定為一年，有的為一個(gè)季度�！边@也就意味著(zhù)，對救助對象而言，必須先墊付全部醫藥費用，到季度末或年末再申請醫療救助。
“事實(shí)上，對于這些貧困人口而言，他們幾乎是絕對貧困，無(wú)力先行支付醫藥費用，”劉玉恩說(shuō)，“結果，就會(huì )出現救助對象因無(wú)力墊付醫藥費用，最終選擇不去就醫�！�
不過(guò)，盡管有這樣那樣的運行機制問(wèn)題存在，但劉玉恩認為：“各級政府應該承擔的責任目前還很不清楚，另外醫療費用需求也很難衡量，但如果體制理順的話(huà)，人力、物力還是會(huì )有一定的保障�！�
補償與協(xié)調機制仍未到位
根據趙文龍的調研，富裕農村和貧窮農村在對民生關(guān)注上，各個(gè)地方表現也不一樣。
“農村醫療救助上下各級應該出一部分，但到底比例是多少，是不清楚的�！壁w文龍說(shuō)，有財力的縣，推動(dòng)力強一些，醫療救助結果會(huì )好；但有些地方，政府認為僅是一項工作，不得不做而已。
調研發(fā)現，能否享受到醫療救助與救助病種范圍直接相關(guān)，并涉及到具體補償比例等。目前，各地救助范圍各式各樣：“有只救助大病的；還有只救助住院的；有只救助常見(jiàn)病的；還有既救助大病又救助常見(jiàn)病的�！�
同時(shí)，確定大病、小病的方法也各不相同�！坝械陌瘁t藥費用來(lái)確定，有的按是否住院來(lái)確定，還有的甚至按住院天數來(lái)確定�！眲⒂穸鹘榻B，“絕大部分地方規定只對重大疾病進(jìn)行救助，對常見(jiàn)病、慢性病進(jìn)行救助的比較少，如上海和陜西寶雞將慢性病納入救助范圍，云南昆明五華區將門(mén)診納入了救助范圍�！�
而“納入救助范圍的重大疾病種類(lèi)很有限，大部分地區只規定5～8種重大疾病，個(gè)別地方規定重大疾病相對較多，如陜西寶雞達到了25種，廣西靈山達到了15種”。
但農村地區，救助戶(hù)所患疾病大多為常見(jiàn)病、多發(fā)病，病情不足以達到住院程度。
同時(shí)，醫療救助需要財政、醫藥、衛生等部門(mén)在資金、技術(shù)等方面支持，但受制于當前部門(mén)之間界限，各部門(mén)溝通與協(xié)調不夠。
“大部分地區農村醫療救助工作還僅是民政部門(mén)一家單打獨斗，沒(méi)有建立政府領(lǐng)導、部門(mén)配合的管理機制與運行機制�！泵裾空{研顯示。
不僅民政、衛生等部門(mén)在通過(guò)多種形式開(kāi)展醫療救助工作，且許多社會(huì )團體也在開(kāi)展醫療救助工作，但各部門(mén)、團體之間溝通和合作非常不足，常是各忙各的，沒(méi)有充分發(fā)揮部門(mén)聯(lián)合、資源優(yōu)化的整體功效。
“結果，一方面重復救助，部分人享受到多次救助；另外一方面，許多人享受不到任何救助�！眲⒂穸髡f(shuō)。
盡管農村醫療救助已實(shí)施了近3年時(shí)間，但絕大多數省市還剛剛建立醫療救助制度，實(shí)際的醫療救助工作還尚未大規模開(kāi)展。
“因此，從目前到今后一段時(shí)間內，將會(huì )有大量基礎調研、摸底和審核、復核工作，不僅工作量大，且又牽涉到很多醫學(xué)知識，專(zhuān)業(yè)性強�！闭{研發(fā)現，“大部分地區沒(méi)有設置專(zhuān)門(mén)的管理機構，也沒(méi)有配置專(zhuān)門(mén)的工作人員，工作人員是從其他部門(mén)抽調過(guò)來(lái)的，或由人兼任�！�(季譚)
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