發(fā)表評論 在不久前閉幕的浙江省“兩會(huì )”上,政協(xié)委員裘云建議在患者無(wú)意識或者無(wú)自主能力時(shí),患者家屬的權利不應過(guò)大,家屬如作出違反醫療常規的決定,醫生有權對家屬的不當選擇提出反對,或醫方可請法官來(lái)幫助決定
去年11月21日,孕婦李麗因難產(chǎn)生命垂危,被其丈夫肖志軍送到北京市朝陽(yáng)醫院京西院區治療,肖志軍因為拒絕在手術(shù)單上簽字,導致孕婦及胎兒死亡,此事曾在社會(huì )上引起熱議。也是在去年,寧波明州醫院救治了一個(gè)因車(chē)禍入院的患者,在醫護人員的努力下,患者暫時(shí)挽回了生命,但一直處于昏迷之中,患者的父親從醫院了解到兒子治療的
最佳結果是植物人后,最終放棄了治療。類(lèi)似的情況在醫院經(jīng)常見(jiàn)到,對于特殊情形下患者生命垂危自己無(wú)法做主時(shí),如何才能保護患者的生命權或者治療權,又由誰(shuí)來(lái)保護患者的以上權利,在學(xué)術(shù)界引起了熱烈討論。在不久前閉幕的浙江省“兩會(huì )”上,政協(xié)委員裘云建議在患者無(wú)意識或者無(wú)自主能力時(shí),患者家屬的權利不應過(guò)大,家屬如作出違反醫療常規的決定時(shí),醫生有權對家屬的不當選擇提出反對,或醫方可請法官來(lái)幫助決定。
這一建議試圖為無(wú)自主能力的“特殊病人”找一個(gè)維權途徑,但就目前來(lái)說(shuō),“讓法官做主”無(wú)論從法律角度還是從制度層面來(lái)說(shuō),都有不可逾越的障礙。對于特殊病例的治療,不單單是賦予“權力”的問(wèn)題,其背后可能產(chǎn)生的一系列“責任”,才是問(wèn)題的根本。
患者無(wú)行為能力誰(shuí)是合同一方尚存爭議
醫患關(guān)系是一種合同關(guān)系。當患者具有相應的行為能力時(shí),患者本人是醫療服務(wù)合同的一方當事人。但在患者無(wú)意識、無(wú)行為能力的情況下,應當如何認定醫療服務(wù)合同的患者方當事人,在法學(xué)界是存在分歧的,有人認為當患者不具有締結合同的能力或同意的能力時(shí),可以認定由親權人或夫妻一方行使法定代理權而締結醫療服務(wù)合同;也有人認為患者不具有為自己締結合同的能力時(shí),該醫療服務(wù)合同視為其親權人或其配偶與醫院訂立的第三人利益合同,患者處于其中的受益人的地位。
這種法律上的分歧必然影響到對特殊患者的治療決定權問(wèn)題。如果親屬只是以法定代理人的身份出現的,那么,雖然患者處于無(wú)意識狀態(tài),但是也應當考慮或者推測代理人放棄治療的行為到底是不是患者的真實(shí)意思表示,代理人是不是有越權代理、損害被代理人利益的情形。如果特殊患者不具有締結合同能力,該醫療服務(wù)合同視為其親屬與醫院訂立的第三人利益合同,患者只是處于其中受益人地位的話(huà),此時(shí)如果患者家屬放棄治療,醫院應該是無(wú)話(huà)可說(shuō)的,因為這等于合同一方解除了合同,患者不是合同主體,是沒(méi)有“發(fā)言權”的。
醫療服務(wù)合同與一般合同不同的是,醫療服務(wù)提供的是一種高度專(zhuān)業(yè)的技術(shù)服務(wù),并且這種服務(wù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)性的過(guò)程,在醫療服務(wù)合同成立之初,并不能確定合同的具體內容,必須在醫生對患者及時(shí)進(jìn)行診斷后才逐步確定病情,選擇治療方案。由于病情的變化不定和患者個(gè)體的差異,醫療方案也不是一成不變的,而是隨著(zhù)診斷的逐步深入而逐漸變化。所以,醫療服務(wù)合同的內容具有動(dòng)態(tài)性。合同內容的動(dòng)態(tài)性決定了醫療服務(wù)合同本身也在醫患之間多次要約與承諾中不斷地修正。醫生有義務(wù)不斷告知患者病情,然后由患者或者其家屬選擇、決定醫療方案。
《醫療事故處理條例》規定醫療機構施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),必須征得患者同意,并應當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí),應當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng),或者遇到其他特殊情況時(shí),經(jīng)治醫師應當提出醫療處置方案,在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實(shí)施。所以,在特殊病例無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí),如有家屬在場(chǎng),其家屬或者關(guān)系人“同意并簽字”是實(shí)施手術(shù)的前提條件。
對特殊患者治療做主并非只是賦權問(wèn)題
醫療行為帶有一定的傷害性,只有在患者同意的情況下,這種傷害才由一般的合理性變成一種合法行為,才能免除“致害方”的責任。因此,對特殊患者治療權做主并非只是賦予某人、某機構一項權力那么簡(jiǎn)單的事情,而是要讓他承擔起很大的責任,這種責任不僅包括醫療本身的風(fēng)險,還有醫療費用的承擔問(wèn)題。
去年發(fā)生的云南民工楊增朝“極端討薪”事件,就反映出這一問(wèn)題。云南宣威籍農民楊增朝到深圳一家手袋廠(chǎng)打工,因為工資問(wèn)題與廠(chǎng)領(lǐng)導發(fā)生爭執,楊在廠(chǎng)領(lǐng)導辦公室潑上汽油自焚,全身被嚴重燒傷,后送往當地一家醫院治療。該事件被報道后,云南省人民政府省長(cháng)給云南省勞動(dòng)保障廳領(lǐng)導批示:“請從維護農民工權益角度加強與深圳有關(guān)部門(mén)的溝通,關(guān)注追蹤此事的處理,并協(xié)調幫助解決楊增朝所面臨的一些困難�！焙笤颇鲜趧�(dòng)保障廳的同志專(zhuān)門(mén)組織人員到楊的家中看望并送去一萬(wàn)元慰問(wèn)金。然而就是這樣一個(gè)義薄云天的愛(ài)心活動(dòng),最后卻被弄得尷尬收場(chǎng),原因是醫院向人民法院起訴云南省人民政府省長(cháng)及深圳平湖區街道辦事處主任,稱(chēng)他們當時(shí)都批示:“全力搶救,錢(qián)不是問(wèn)題”,而患者巨額住院費卻久拖未決,這樣一下子把兩位領(lǐng)導推到了“口惠而實(shí)不至”的不義境地,最終該事件以云南省紅十字會(huì )把辛苦募集到的80萬(wàn)元善款給醫院交了治療費才算平息。
事情發(fā)生后有學(xué)者稱(chēng),云南省政府與楊增朝“極端討薪”行為毫無(wú)關(guān)聯(lián),所以醫院是告錯了主體。
事實(shí)上這種事情在法律上也是有爭議的。對于無(wú)自主能力的患者,法律規定要由患者親屬同意并簽字,然而實(shí)踐中由親屬以外的人送患者入醫院治療的情況經(jīng)常發(fā)生,有人認為這種情況下醫院的行為是一種無(wú)因管理行為,而實(shí)際上這種情況要約是由患者親屬以外的人做出的,這些人與患者之間構成了無(wú)因管理關(guān)系,而不是醫院與患者之間構成了無(wú)因管理關(guān)系。醫院作為非贏(yíng)利性公益事業(yè)單位,政府并沒(méi)有專(zhuān)項的資金投入,醫院肯定是不應該出這筆治療費的,那么誰(shuí)主張對患者繼續治療,將意味著(zhù)他有可能要承擔起相應的醫療費用,盡管他可能與患者無(wú)任何親屬關(guān)系,與患者的傷情或者病情也無(wú)任何的關(guān)系,只是一種“無(wú)因管理”行為。
所以,“讓法官做主”關(guān)鍵是要有相應的制度跟進(jìn),在當前強制性醫療責任保障機制尚未建立的情況下,把這種“權力”賦予誰(shuí),都是難以承受之重。
多重制度枷鎖將會(huì )阻礙醫療行業(yè)的發(fā)展
這幾年,關(guān)于醫療糾紛處理方面的法律、法規制定得不少,但是為什么醫患之間的矛盾和沖突并沒(méi)有減少,醫療環(huán)境也并沒(méi)有得到進(jìn)一步改善,醫患關(guān)系并沒(méi)有和諧起來(lái),甚至在有些地方出現了“醫生戴鋼盔”上班的黑色幽默,我個(gè)人認為造成這種狀況的原因是這些法律設置不夠科學(xué)合理,給醫療行業(yè)戴了個(gè)沉重的枷鎖,使醫務(wù)人員束手束腳,無(wú)法很好地投入工作。
比如法律規定醫療機構有強制締約義務(wù),但是,法律既然規定了強制締約,就應當保障醫方的“合約”利益得到實(shí)現,而在這方面顯然沒(méi)了相應的法律規定與制度保障,醫院搶救危重患者后卻沒(méi)人支付醫療費的情況經(jīng)常發(fā)生。如果醫院不治的話(huà),又會(huì )受到“見(jiàn)死不救”的道德譴責和法律追究。
而在醫療糾紛的法律適用上,又存在著(zhù)雙重的“雙軌制”。首先是違約責任與侵權責任的雙軌制,根據最高人民法院民事案由規定,醫療糾紛案件案由分別是“醫療服務(wù)合同糾紛”和“醫療事故損害賠償糾紛”,兩種案由分別歸納了醫療違約責任與醫療侵權責任。醫療手術(shù)無(wú)任何過(guò)錯是不是不用擔責?不一定,如陳瑞雪訴中國人民武裝警察部隊上海市總隊醫院醫療糾紛案,經(jīng)醫學(xué)會(huì )鑒定,武警醫院的診斷及治療并無(wú)不當,病者上眼瞼下垂系手術(shù)并發(fā)癥,法院卻認為,武警醫院雖在診療過(guò)程中沒(méi)有過(guò)錯,但其未向陳瑞雪告知手術(shù)后果,導致陳瑞雪無(wú)法行使選擇手術(shù)與否的權利,侵犯了陳瑞雪的知情權,武警醫院應當為此承擔法律責任,判決武警醫院一次性賠償陳瑞雪人民幣6萬(wàn)余元。
因為醫療服務(wù)合同概念的引入,醫院被附加了許多醫療內容之外的“附隨義務(wù)”,如在周秋蘋(píng)訴南海市黃岐醫院失嬰案中,嬰兒是在母嬰同室的情況下丟失的,法院認為:“醫院負有為周秋蘋(píng)及其所產(chǎn)嬰兒提供醫療服務(wù)和安全保護的義務(wù),直到母嬰出院為止。周秋蘋(píng)在住院期間,所產(chǎn)嬰兒因不明原因在黃岐醫院管理的范圍內丟失,說(shuō)明其沒(méi)有對嬰兒盡到安全保護之義務(wù),在客觀(guān)上已經(jīng)構成了違約�！睂Υ擞^(guān)點(diǎn),筆者有不同看法,醫療服務(wù)合同是以醫療行為為標的,醫院負有的保護義務(wù)是一種很有限的保護義務(wù),因為醫院畢竟是帶有公共性質(zhì)的場(chǎng)所,它無(wú)法也不可能完全拒絕不法分子的進(jìn)入。況且在醫護人員尚不足以應付對患者照顧義務(wù)的情況下,讓醫院承擔起對患者財物的保護、對嬰兒的監護和對患者人身安全的防護,顯然是不可能的。從另一方面講,作為患者,也應該具有一定的防范意識,采取妥善方法對個(gè)人財物及小孩予以必要的注意。
而就醫療侵權責任來(lái)說(shuō),也存在著(zhù)適用《醫療事故處理條例》和《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的“雙規制”,二者在賠償標準、賠償范圍等方面都有很大差別,患者一般都按照人身?yè)p害賠償來(lái)提起訴訟,而使《醫療事故處理條例》成為一紙空文。
“白衣天使”本來(lái)是一個(gè)很光榮的職業(yè),如今在網(wǎng)上卻被評選為“下輩子決不涉足的十大職業(yè)”之一。而造成李麗母子死亡,與其說(shuō)是醫院不負責任的緣故,還不如說(shuō)是法律規定過(guò)于苛刻的結果。（郭敬波）
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