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    漫畫(huà)：醫改方案。 中新社發(fā) 呂建設 攝

　　熱議了兩年多的醫改方案，仍處在爭論的漩渦之中，如何使堅持公共醫療衛生公益性的主張化作最為真實(shí)的國民福祉，還有許多工作要做

　　文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃

　　10月14日亮相的醫改方案——《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》(征求意見(jiàn)稿)點(diǎn)燃了公眾的議政熱情。

　　截至10月16日晚10點(diǎn)，國家發(fā)展和改革委員會(huì )網(wǎng)站顯示收到網(wǎng)民意見(jiàn)和建議4523條；2個(gè)小時(shí)后，這個(gè)數字已躥升至5229。

　　這意味著(zhù)，平均每分鐘會(huì )有近6條留言匯聚到深化醫藥衛生體制改革部際協(xié)調工作小組(下稱(chēng)醫改領(lǐng)導小組)。

　　發(fā)改委社會(huì )發(fā)展司健康保障處處長(cháng)任偉告訴《瞭望》新聞周刊，目前網(wǎng)絡(luò )是獲得反饋的主渠道，收到的信函和傳真數量不多。

　　“利益相關(guān)者積極表達自己的觀(guān)點(diǎn)，對醫改方案的順利運行至關(guān)重要�！惫�爾濱醫科大學(xué)衛生管理學(xué)院教授杜樂(lè )勛向本刊記者評論道。

　　自2006年6月醞釀起草以來(lái)，醫改方案的制定，曾屢屢遭到基層醫護人員參與力度不夠、表達意見(jiàn)不足的批評。

　　一線(xiàn)醫務(wù)工作者滿(mǎn)意與否，被認為是醫改成敗的關(guān)鍵因素之一。

　　在本輪征求意見(jiàn)的過(guò)程中，相當多的醫務(wù)人員留言呼吁提高薪酬待遇，改善執業(yè)環(huán)境。

　　熱議紛起

　　10月15日，醫改領(lǐng)導小組負責人在向發(fā)改委網(wǎng)站上發(fā)布的答記者問(wèn)中表示，公開(kāi)征求意見(jiàn)不僅有利于進(jìn)一步修改完善征求意見(jiàn)稿，也有利于社會(huì )各界更加全面地了解征求意見(jiàn)稿的總體思路和政策措施，加深理解醫改的重要性、緊迫性、艱巨性和長(cháng)期性，進(jìn)一步擴大共識，扎實(shí)推進(jìn)深化醫藥衛生體制改革。

　　對于論述醫改重要性、緊迫性和艱巨性的第一部分內容，收到的網(wǎng)絡(luò )意見(jiàn)并不統一。

　　網(wǎng)民“老百姓”留言認為，這部分內容過(guò)分強調困難，為推卸責任打下伏筆，顯得誠意不足。

　　另一位網(wǎng)民“熊鷹”則作出了“高度概括、言簡(jiǎn)意賅”的八字評語(yǔ)。

　　同日，中央電視臺某新聞欄目質(zhì)疑方案專(zhuān)、繞、澀、大、空，感覺(jué)看不太懂文件內容。

　　任偉對此回應說(shuō)，目前得到的反饋中正面信息居多，因為醫改的內容專(zhuān)業(yè)性比較強，有些術(shù)語(yǔ)是為了表達的準確，所以讓老百姓覺(jué)得不太明白，他們也希望把復雜的方案內容，通俗地向老百姓解釋?zhuān)�并計劃通過(guò)答記者問(wèn)、邀請專(zhuān)家解讀等方式，借助媒體對公眾進(jìn)行“科普”。

　　文風(fēng)之外，亦有專(zhuān)家批評方案態(tài)度不明確、重點(diǎn)不突出、前后矛盾。

　　醫改方案對爭議較大的政府主導還是市場(chǎng)主導的問(wèn)題，給出的表述是“政府主導與發(fā)揮市場(chǎng)機制作用相結合”；對政府投入補貼給患者(補需方)還是補貼給醫院(補供方)的爭論，拿出的意見(jiàn)是既補供方也補需方，等等。

　　有評論認為，征求意見(jiàn)稿為了平衡各方的不同意見(jiàn)，把不同機構的醫改版本中某些截然相反的意見(jiàn)全都涵蓋在內，“既要政府主導也要市場(chǎng)化、既要補供方也要補需方，而很多方面其實(shí)是不可能并存的�！�

　　杜樂(lè )勛則支持對這種重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題暫時(shí)擱置的態(tài)度。他認為，多種模式共存，可以互相比較互相學(xué)習，讓實(shí)踐去檢驗其客觀(guān)效果。

　　相比之下，征求意見(jiàn)稿關(guān)于堅持公共醫療衛生公益性的主張未見(jiàn)異議。這被視為醫改的靈魂。圍繞這條主線(xiàn)，醫改的指導思想、基本原則和總體目標的文字論述，無(wú)論是在發(fā)改委網(wǎng)站的意見(jiàn)征集處，還是在媒體對專(zhuān)家學(xué)者的訪(fǎng)問(wèn)中，都幾乎沒(méi)有出現有分量的負面評價(jià)。

　　綱舉目張

　　基于此，特別是感覺(jué)“這個(gè)方案目標設定合乎民意，改革的難點(diǎn)和問(wèn)題找得比較準，對解決措施有系統、全面的闡述”，中央黨校經(jīng)濟學(xué)教研部副教授李蕾對醫改方案評價(jià)較高，認為它堪當“全面、綜合、穩妥”的評語(yǔ)。

　　所謂“全面”，指醫改方案用13000多字對醫療衛生改革的目標和基本框架作出全方位闡述，涉及公共衛生、醫療保障、醫療服務(wù)和藥品供應等內容，多管齊下。

　　所謂“綜合”，是指“兼收并蓄”前期多種方案的意見(jiàn)，對爭議部分暫時(shí)擱置。

　　所謂“穩妥”，指醫改方案更多的還是原則性意見(jiàn)，沒(méi)有涉及具體的可操作性的內容，給未來(lái)的改革試驗留有空間。李蕾認為，這也符合衛生部在2008年衛生工作會(huì )議上將本年度定位為醫改試點(diǎn)年的思路。

　　李蕾在2007年主持了中央黨校經(jīng)濟學(xué)部課題“中國醫療保障機制改革研究”。她告訴本刊記者，現有方案表現出5大亮點(diǎn)：

　　第一，正式明確政府出資在提供公共衛生和基本醫療服務(wù)中的主導地位。

　　李蕾認為，從衛生部統計調查數據來(lái)看，現在的醫療費用負擔中，國家、社會(huì )出一半，個(gè)人承擔另一半，是老百姓感覺(jué)看病貴的重要原因。改變這種局面，需要政府在公共衛生和基本醫療服務(wù)中承擔主要責任，即在這兩塊服務(wù)費用中，讓政府出大頭，個(gè)人出小頭。

　　第二，主張醫療保障體系的“全覆蓋”，現有的三種醫療保障制度有望在未來(lái)實(shí)現“三合一”。

　　李蕾說(shuō)，近年來(lái)醫療保障的擴面工作進(jìn)展很快，醫改方案也對擴面工作提出了具體要求，特別值得一提的是，方案提出在逐步提高籌資水平的前提下，未來(lái)最終實(shí)現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療三種保障制度的并軌�！肮�真能實(shí)現這一點(diǎn)，那將是人人享有平等的醫療衛生服務(wù)上的重大突破�！�

　　第三，對徹底打破醫療機構“以藥養醫”痼疾提出原則性的改革意見(jiàn)。

　　李蕾判斷，能否打破“以藥養醫”這種扭曲的利益鏈條，是醫改成敗的關(guān)鍵。

　　對此，醫改方案就基層醫療機構和醫院設立了兩種方案：對基層醫療機構，包括城市社區衛生服務(wù)站和農村鄉鎮衛生院，要求其一步到位地實(shí)現藥品收入同醫療收入完全脫鉤，實(shí)行收支兩條線(xiàn)或者是服務(wù)費用總額預付；對醫院則采取漸進(jìn)式改革，醫藥收支分開(kāi)管理，逐步改革或取消藥品加成政策，醫務(wù)人員收入同藥品收入脫鉤。

　　第四，國家基本藥物制度建設步伐加快。

　　國家基本藥物制度是世界衛生組織向其成員國倡議的一項重要制度。該基本藥物是指能“滿(mǎn)足大部分民眾的衛生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社會(huì )能夠承受得起的藥品”。

　　李蕾表示，醫改方案對國家基本藥物的目錄編制、藥品生產(chǎn)、流通配送和使用都有比較明確的設計，將其視作降低藥價(jià)的重要措施，要求基層衛生服務(wù)機構全部采用基本藥物，其他各類(lèi)醫療機構也要將其作為首選藥物，并確定使用比例。

　　第五，鼓勵和引導社會(huì )資本發(fā)展醫療衛生事業(yè)，積極促進(jìn)非公醫療衛生機構發(fā)展。

　　杜樂(lè )勛甚至認為，醫改方案提出堅持非營(yíng)利性醫療機構為主體、營(yíng)利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發(fā)展的辦醫原則是最大的亮點(diǎn)。

　　杜樂(lè )勛表示，不論公立還是非公立，只要采取非營(yíng)利經(jīng)營(yíng)，就是我國醫療機構的主體，這意味著(zhù)，非公立醫療機構不再處于公立醫療機構的補充地位，而是可以和公立醫療機構平起平坐共同發(fā)展。

　　實(shí)踐中的難題

　　深化醫藥衛生體制改革被視為我國當前最復雜最艱難的改革深水區之一。由此，對于醫改方案的操作，李蕾提醒特別關(guān)注三個(gè)方面：

　　其一，政府要下決心根治“以藥養醫”這一痼疾。

　　李蕾認為，從目前方案看，財政投入將主要投向公共衛生和基層醫療機構，醫院不是投入的重點(diǎn)，考慮到老百姓的承受能力，顯然還不能過(guò)快調整醫院的服務(wù)收費，那么，照此方案執行，醫院可能面臨兩種情況：要么收入下降，要么繼續靠藥品吃飯。

　　“這兩種情況都會(huì )使改革停滯不前”，李蕾說(shuō)。因此，她建議首先加大政府對醫院的投入，將服務(wù)收費不足以補償服務(wù)成本支出的那一塊補貼給醫院，然后在醫療保障籌資水平提高、個(gè)人支付比例下降的前提下逐步提高服務(wù)收費，理順?lè )��?wù)價(jià)格。

　　其二，醫療保障體系建設要充分考慮流動(dòng)人口的實(shí)際情況，特別是農民工。

　　李蕾分析說(shuō)，目前方案對農民工分為兩種情況，勞動(dòng)關(guān)系穩定的，將其納入城鎮職工醫保；對勞動(dòng)關(guān)系不穩定的，根據實(shí)際情況，參加戶(hù)籍所在地的新型農村合作醫療或務(wù)工所在地的城鎮居民基本醫療保險。

　　由于對后一種情況存在兩種醫療保障二選一的問(wèn)題，而現實(shí)中兩種醫療保障制度的籌資水平和保障水平差距比較大，李蕾建議把選擇權交給農民工自己。

　　其三，要綜合考慮對基層醫療服務(wù)人員的培養、使用和激勵。

　　李蕾認為，從方案來(lái)看，醫改領(lǐng)導小組對基層衛生服務(wù)體系寄予厚望，要求這個(gè)體系成為人民群眾健康的“守門(mén)人”。而要實(shí)現這個(gè)目標，關(guān)鍵是讓基層有好的醫護人員，而不僅僅是設備和辦公條件。

　　這就需要三方面的配套措施：一是待遇，要保證基層醫務(wù)人員的收入不低于其他醫療機構醫務(wù)人員收入的平均水平；二是職稱(chēng)，應設立專(zhuān)門(mén)的全科醫生晉級制度；三是培訓發(fā)展，爭取給基層醫務(wù)人員更多的培訓和學(xué)習機會(huì )。

　　在她看來(lái)，公立醫院收入同藥品收入脫鉤后，如何調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性；基層醫療機構如何能吸引高水平的醫務(wù)人員，是“未來(lái)醫改方案實(shí)踐中的難題，也可能是發(fā)生膠著(zhù)的兩個(gè)地方�！�