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　　最近一段時(shí)間，國家發(fā)改委公布了《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》，向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。應當說(shuō)，按照十七大的要求，新醫改方案體現了人人享有基本醫療衛生服務(wù)的要求。針對過(guò)去幾年人們對醫療衛生體制所提出的弊病，也提出了“醫藥分開(kāi)”、“管辦分離”等原則。但人們還是普遍反應，新方案好像各種問(wèn)題都涉及到了，但具體落實(shí)起來(lái)都覺(jué)得不容易。事實(shí)上，筆者認為，新醫改方案有一個(gè)很大的問(wèn)題就是政府在醫療衛生體制中的職能定位并沒(méi)有具體說(shuō)清楚，如果回避了這一問(wèn)題，就會(huì )使得今后的落實(shí)沒(méi)有著(zhù)落。

　　首先，新醫改方案沒(méi)有說(shuō)明白中央地方各級政府在醫療衛生費用中究竟扮演什么角色。一個(gè)國家的醫療衛生費用，包括基本醫療保障費用是由中央地方多個(gè)級別的政府分別承擔不同責任，有一個(gè)明確分工共同完成。我們提出了人人享有醫療衛生保健，如果不解決各級政府分工的話(huà)，就很容易陷入到過(guò)去中央政府請客，地方政府買(mǎi)單的局面�，F在的問(wèn)題是，中央政府提出了一個(gè)宏大的目標，而地方政府，尤其是縣一級政府普遍是吃飯財政，這些基層政府如何落實(shí)確實(shí)是一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題。

　　其次，沒(méi)有強調政府在基本醫療衛生保健中的最終責任。新醫改方案只是抽象地談“堅持政府主導，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任”，這樣的表達讓人感到很不解渴，幾乎在那個(gè)國家都適用，沒(méi)有說(shuō)明哪一級政府保證什么，如果做不到的話(huà)，找誰(shuí)問(wèn)責，如何問(wèn)責。事實(shí)上，現代醫療衛生體制，其實(shí)質(zhì)是保證政府在基本醫療衛生服務(wù)中承擔最終責任。也就是說(shuō)，可以發(fā)揮市場(chǎng)、社區、社會(huì )組織的作用，但最終責任是政府，政府要兜底。如果最終沒(méi)有實(shí)現目標，總要有具體為結果負責的對象�；乇芰苏�府的最終責任，盡管也說(shuō)清楚了解決問(wèn)題的原則，但在落實(shí)層面確確實(shí)實(shí)是有難度的。

　　再次，政府與公立醫院、其它所有制醫院之間的關(guān)系沒(méi)有界定清楚，只是抽象地“建立規范的公立醫院運行機制”、“公立醫院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì )效益原則”等。比如說(shuō)，公立醫院過(guò)去用地是國家的、資產(chǎn)是國家的，但是許多公立醫院并沒(méi)有公益性，根上的問(wèn)題到底是什么，如何從制度上激勵和約束公立醫院，沒(méi)有明確的答案。政府到底用那種方式管公立醫院，如何做到“管辦分離”，一些人包括專(zhuān)業(yè)人事都說(shuō)新醫改方案看不懂，其實(shí)是關(guān)鍵和細節問(wèn)題沒(méi)有說(shuō)清楚。對其它所有制的醫院，將來(lái)是需要放開(kāi)準入的，但究竟如何放開(kāi)準入，如何鼓勵和扶持其它所有制的醫院發(fā)揮公益性或競爭性服務(wù)，也沒(méi)有給出相關(guān)答案。

　　最后，沒(méi)有說(shuō)清楚如何建立現代醫療衛生監管體制。新方案也提出“完善監管網(wǎng)絡(luò )，強化監管職責，創(chuàng )新監管手段，提高依法監管能力，逐步建立政府為主體、社會(huì )多方參與的監管體制”。但從這些表述中確實(shí)看不到與過(guò)去不同的新監管手段，這些語(yǔ)言在過(guò)去也是適用的。事實(shí)上，現代公共服務(wù)監管體制有很鮮明的特征，就是監管機構的權威性、專(zhuān)業(yè)性、獨立性，就是要和監管對象保持一定的距離，在利益上是獨立和超脫的。這些重要的內容、涉及比較具體的體制方案設計并未體現在新醫改方案中。于是就會(huì )使人覺(jué)得講了一些新話(huà)，但又缺乏相關(guān)的保障措施。

　　有人說(shuō)，新醫改方案中有三條“陽(yáng)關(guān)道”，即三大突破口，分別是走向全民醫療保險、多元投入鼓勵民營(yíng)，公立醫院管辦分開(kāi)。這些提法無(wú)疑是很重要的，可以說(shuō)是構劃了未來(lái)醫療衛生體制的大方向。但要使得新方案確實(shí)能夠解決問(wèn)題，必須比較清楚地說(shuō)明政府在醫療衛生體制改革中的職能定位，這樣才能抓住主要矛盾。中共十七屆二中全會(huì )比較系統地提出了未來(lái)行政管理體制改革的具體思路，提出了政府強化公共服務(wù)能力的具體思路，如果能夠使新醫改方案與行政管理體制改革聯(lián)動(dòng)配套起來(lái)，就比較容易取得預期效果。