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　　11月14日，新醫改方案征求意見(jiàn)結束。同時(shí)，被稱(chēng)為“醫改核心”的公立醫院改革也已破題：廣東計劃在深圳、韶關(guān)、湛江三地先行試點(diǎn)，逐步取消目前醫院15%的藥品收入加成。另?yè)�記者了解，江西省也在制定�?lèi)似的改革規劃。

　　藥價(jià)加成是醫療機構銷(xiāo)售藥品一直以來(lái)的慣例�，F行15%的比例是發(fā)改委在2006年《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》(下文稱(chēng)“《意見(jiàn)》”)中提出的�！兑庖�(jiàn)》規定：縣及縣以上醫療機構銷(xiāo)售藥品，以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎，順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)。

　　在具體執行中，各地制定了明確的細則，部分省市要求醫院售藥以500元為線(xiàn)：?jiǎn)蝺r(jià)為500元以下的藥品，加成15%；單價(jià)超過(guò)500元的藥品只加價(jià)75元。由此，大多數醫院能夠保持加價(jià)率低于15%。

　　很顯然，在“以藥養醫”體制下，15%的醫藥加成最終落到了患者頭上。然而醫藥加成在醫院的利潤構成中占一種什么樣的比例？而在公立醫院試點(diǎn)開(kāi)始之后，這筆開(kāi)支取消后，患者能否得到實(shí)惠？

　　醫院：15%的實(shí)際效益

　　15%到底能給醫院帶來(lái)多大的收益？一位業(yè)內人士給記者算了一筆賬：一家大型三級綜合性醫院年收入可達約20億元，藥品收入按總收入的45%計算，醫院從藥品獲得的收入約為9億元，其中藥價(jià)加成收入約為1.17億。

　　45%是按照衛生部“醫院管理年”活動(dòng)的要求，各省市提出的藥品收入占總收入的上限比例。這一比例因地域不同而有小幅的差距，如江蘇省2008年的實(shí)施方案中規定為46%。但這僅是三級綜合醫院的上限比例，中醫院和腫瘤、肺科等專(zhuān)科醫院，這一比例都超過(guò)50%。從中可以看出，藥品收入占了醫院收入的大部分，而藥品價(jià)格加成更是醫院的利潤支柱。

　　取消15%的藥價(jià)加成如果不輔以合適的回補措施，從醫院的角度來(lái)說(shuō)不僅是“少賺”，而更可能帶來(lái)的結果是“巨虧”。

　　廣州南方醫院院長(cháng)耿仁文在接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示：“15%并不是醫院能從藥品中獲得的收入。在實(shí)際的管理中，藥品在醫院里的儲運、配置也將產(chǎn)生費用，直接和間接的支出可能高于藥價(jià)的15%，而且核算相當困難�！�

　　藥品在醫院的儲存和管理會(huì )產(chǎn)生附加價(jià)值，用藥過(guò)程必須有醫師、藥師、護士、收款人員等密切配合才能完成，這些環(huán)節的投入并不會(huì )隨著(zhù)15%的取消而減少，這必然會(huì )影響醫院實(shí)際收益。

　　更為關(guān)鍵的是，大部分醫院甚至沒(méi)法弄清楚取消這15%之后，醫院的經(jīng)濟狀況到底會(huì )變成什么樣。

　　記者同多家知名醫院的高層管理者溝通后了解到，公立醫院由于其事業(yè)單位屬性，因此很少以企業(yè)的標準進(jìn)行成本核算，而只是計算實(shí)際的收入和支出，帶有明顯的收付實(shí)現制痕跡。因此很多醫院的利潤始終是個(gè)謎。

　　公立醫院在歷史上大部分資產(chǎn)都是由政府直接投入的，土地、建筑、設備等沒(méi)有核算其成本及折舊，自然也就無(wú)法計算醫院的實(shí)際利潤。一位院長(cháng)告訴記者，他所在的醫院明年準備造一幢新大樓，但醫院的利潤不夠，還需要有國家投入。帶有更多社會(huì )保障性質(zhì)的醫院，似乎不被看成一個(gè)經(jīng)濟實(shí)體。

　　或許也正因為如此，失去藥價(jià)加成帶來(lái)的巨大現金流也令公立醫院擔心。

　　醫院、患者、政府三方博弈

　　取消15%的藥品價(jià)格加成，更深層次的信息是政府將更多地參與到醫療服務(wù)的結構中來(lái)。

　　衛生部中日友好醫院副院長(cháng)彭明強向記者分析，醫院收入主要包括三個(gè)方面：藥品(包括耗材等)收入、診療服務(wù)收入、政府補貼。一旦削減藥品價(jià)格加成，只有靠提高診療收入或者政府補貼，才能維持醫院的正常運轉。

　　提高醫療服務(wù)的價(jià)格正是目前廣東的試點(diǎn)方案之一，但這一方式可能面臨更大的道德風(fēng)險。

　　醫療服務(wù)價(jià)格低已經(jīng)成為業(yè)界詬病最多的問(wèn)題之一。記者了解到，上海三甲醫院一般門(mén)診掛號，醫生從中的提成僅為1元。曾有學(xué)者對426例肝癌病人的手術(shù)費用做過(guò)統計，結果顯示手術(shù)費僅占8.31%，而藥費占到38.28%。醫療服務(wù)的技術(shù)和風(fēng)險價(jià)值得不到體現。

　　患者傳統觀(guān)念中對醫院“公益性”的認識是阻礙這種價(jià)值體現的原因�；蛟S正鑒于此，廣東將開(kāi)展的此類(lèi)試點(diǎn)主要選擇了一些規模較小的二級醫院。這類(lèi)醫院醫療服務(wù)項目較少，更容易控制。

　　政府補貼可能是取消藥價(jià)加成后最現實(shí)的選擇。然而業(yè)內人士分析，補貼的實(shí)現方式很難把握。如果實(shí)行醫改方案中提出的“醫藥收支分開(kāi)管理”，醫院收入和政府的補貼支出掛鉤，醫院開(kāi)藥多，政府補貼就多，那又將是藥價(jià)加成的變相回歸。

　　還有對公立醫院來(lái)說(shuō)更“糟糕”的可能：大醫院上繳政府的收入被更多地投入到基層醫療中去，其收支將更加不平衡，成為被“掏空”的對象。盡管只是一種假設，但很多業(yè)內人士認為現行醫改的大方向保障的是基本醫療服務(wù)，“拆東墻補西墻”不是沒(méi)有可能。

　　因此，耿仁文表示對于取消藥價(jià)加成的擔心：“取消藥價(jià)加成固然能夠減少醫院因藥品產(chǎn)生的趨利行為，但無(wú)法控制其它方面隱性的加價(jià)�？赡軙�(huì )對患者所負擔的費用結構產(chǎn)生變化，但最終能否帶來(lái)實(shí)惠，還不能下結論�！�

　　在這樣的環(huán)境下，公立醫院更多選擇轉向內部挖潛。南方醫院2006年開(kāi)始引入了企業(yè)精益管理理念，減少服務(wù)流程中的浪費。耿仁文坦言：“現在我們是薄利多銷(xiāo)，靠增加服務(wù)量提升效益。但這種增加也有限度，否則醫療服務(wù)質(zhì)量會(huì )受到影響�！眮�(lái)源：21世紀經(jīng)濟報道 記者 王卓銘