中新網(wǎng)1月21日電 據衛生部網(wǎng)站消息,2008年9月-10月,福建省三明市第二醫院連續發(fā)生麻醉醫療安全事件,后果嚴重,影響惡劣。衛生部對福建省三明市衛生局和三明市第二醫院予以通報批評。
通報指出,2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二醫院陸續發(fā)生4起患者在施行麻醉術(shù)過(guò)程中和麻醉術(shù)后出現呼吸心跳停止、經(jīng)搶救無(wú)效死亡的事件。經(jīng)調查,這4起麻醉醫療安全事件均與該院圍手術(shù)期患者管理不當有關(guān),主要存在以下問(wèn)題:
一是醫療安全意識不強。醫院管理者及部分醫務(wù)人員對醫療安全重視不夠,麻醉科部分醫務(wù)人員責任心不強,對患者生命體征觀(guān)察不細致,對病情變化判斷不準確,對危及生命的急重癥處理不及時(shí)。
二是規章制度落實(shí)不夠。術(shù)前討論制度、查對制度、交接班制度等醫療核心制度在該院沒(méi)有得到很好地執行。部分醫務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中沒(méi)有嚴格執行診療護理規范和常規,存在麻醉方式選擇不當、藥物濃度劑量掌握不準、違規關(guān)閉麻醉機報警音、病人監測不到位等問(wèn)題。
三是醫療技術(shù)準入管理不嚴。存在低年資醫師獨立實(shí)施難度較大麻醉操作的現象,高年資醫師沒(méi)有對低年資醫師的診療行為進(jìn)行及時(shí)有效地指導。
四是醫療風(fēng)險防范機制不健全。該院對連續發(fā)生的麻醉醫療安全事件重視不夠,將事件簡(jiǎn)單認定為“麻醉意外”,沒(méi)有及時(shí)分析查找事件原因并采取有效的干預措施,導致連續發(fā)生同類(lèi)的醫療安全事件。
三明市衛生局作為該院的上級主管部門(mén),沒(méi)有切實(shí)履行行政監管職責,事件發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)采取有效措施控制事態(tài)發(fā)展,也沒(méi)有及時(shí)向上級衛生行政部門(mén)報告。三明市委、市政府已給予三明市衛生局局長(cháng)行政警告處分,分管局長(cháng)和醫政科長(cháng)行政記過(guò)處分,三明市第二醫院院長(cháng)撤銷(xiāo)職務(wù)處分,分管麻醉科的副院長(cháng)和醫務(wù)科長(cháng)免職處分,分管醫療的副院長(cháng)行政記大過(guò)處分。三明市衛生局根據《執業(yè)醫師法》對3名責任醫師已作出吊銷(xiāo)《醫師執業(yè)證書(shū)》和暫停執業(yè)活動(dòng)12個(gè)月的行政處罰,同時(shí)責令三明市第二醫院對發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行全面整改。
通報指出,三明市第二醫院發(fā)生的4起麻醉醫療安全事件,暴露出部分衛生行政人員、醫院管理者和醫務(wù)人員醫療安全意識不強,部分醫療機構規章制度不健全,貫徹落實(shí)不到位,在醫療質(zhì)量控制和醫療安全管理方面存在諸多薄弱環(huán)節。各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要從中深刻汲取教訓,增強醫療安全意識,切實(shí)采取有效措施,提高醫療服務(wù)質(zhì)量,保障醫療安全。
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