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　　取消藥品加成制度，能從根子上解決“吃藥貴”的問(wèn)題嗎？財政能否兜得住底？

　　文/《瞭望》新聞周刊記者

　　劉菁 李美娟 沈洋

　　藥品進(jìn)入醫院，合法加成15%，實(shí)際加成60%甚至更高——藥品加成制度加劇了醫院以藥養醫、以藥補醫機制，醫生開(kāi)大處方、拿“開(kāi)單費”、“回扣”也因之誘發(fā)，藥價(jià)高、看病貴成為群眾反映最持久、最集中的民生問(wèn)題。

　　截至3月27日發(fā)稿時(shí)，《瞭望》新聞周刊記者了解到，江西、廣東兩省在全國率先開(kāi)展公立醫療機構取消藥品加成試點(diǎn)改革，江西最快將于本月迎來(lái)醫院藥品零利潤時(shí)代。醫院藥品真能實(shí)現平價(jià)嗎？醫院藥品平價(jià)離醫院平價(jià)有多遠？新醫改系統工程將如何打破現有不合理的醫療領(lǐng)域利益格局，又不至產(chǎn)生多米諾骨牌效應？這一系列問(wèn)題仍須在實(shí)踐中加以解決。

　　向藥品加成開(kāi)刀

　　改革開(kāi)放以前，公立醫院就開(kāi)始執行國家制定的“藥品加成”特殊政策，即醫療機構可以對進(jìn)院西藥在核定進(jìn)價(jià)基礎上加成15%、中藥加成25%賣(mài)給病人。

　　在公立醫院無(wú)法獲得國家財政充足資金保障的情況下，這一政策一直延續至今。上世紀90年代以后，加成政策進(jìn)一步刺激了醫院的逐利行為，形成以藥養醫、以藥補醫的格局。15%的加成率在執行過(guò)程中經(jīng)常被突破至40%，在一些鄉鎮衛生院更是高達60%。

　　今年的政府工作報告提出，2009年將重點(diǎn)改革公立醫院的管理體制、運行機制和監管機制。衛生部部長(cháng)陳竺指出，衛生部將從五方面入手推動(dòng)公立醫院改革，首先是改變以藥養醫的局面。

　　在江西，實(shí)行了幾十年的醫院藥品加成制度即將取消。江西省衛生廳副廳長(cháng)劉富林介紹說(shuō)，江西省已決定在江西省兒童醫院、江西省胸科醫院、南昌市第九醫院、鷹潭市婦幼保健院、新建縣中醫院、余江縣人民醫院，以及新建縣、余江縣所有的鄉鎮衛生院開(kāi)展取消藥品加成試點(diǎn)改革，由江西省財政依據這些醫院前幾年的藥品收入情況和實(shí)際加成率，采取“核定基數、合理增長(cháng)、控制比例、三年一定”的辦法進(jìn)行補貼。省直醫院和鄉鎮衛生院取消加成后形成的收入缺口，由省財政補貼；市縣級醫院的缺口則由省財政和地方財政按對半的比例分別補貼。江西省財政將為第一批試點(diǎn)醫院拿出5000萬(wàn)元補貼資金，鷹潭市、余江縣、新建縣本級財政將為同級醫院補貼約1000萬(wàn)元資金。根據初定方案，江西預計于3月左右推開(kāi)這項試點(diǎn)改革。也就是說(shuō)，上述幾家醫院的藥品很快將以零利潤賣(mài)給患者。

　　藥品加成被視為醫生開(kāi)大處方、高價(jià)藥的體制原因。江西省兒童醫院院長(cháng)助理馬強說(shuō)，現在各大醫院用藥30%是三線(xiàn)藥(最新出的藥，藥價(jià)偏高)，一線(xiàn)藥使用不到10%。醫院“充分”利用藥品加成政策，造成了原來(lái)的以藥養醫、現在的以藥補醫。

　　試點(diǎn)醫院江西省兒童醫院去年藥品收入占總收入(下稱(chēng)藥占比)的44.46%，三年前高達62%；江西省胸科醫院藥占比約60%；新建縣全部19家鄉鎮衛生院藥占比約48%，藥品加成率平均60%。盡管已有不小的降幅，但藥品收入仍然是各級醫療機構維持運轉的重要支撐。

　　簡(jiǎn)單的數字仍無(wú)法描述藥品加成、以藥補醫引發(fā)的怪象：比如抗生素的濫用。江西省衛生廳巡視員、計財處處長(cháng)方曉稱(chēng)，藥品中利潤最大的是抗生素，尤其是進(jìn)口抗生素價(jià)格畸高。在藥品加成的逐利心理驅使下，目前醫院濫用抗生素狀況相當嚴重，“對國民體質(zhì)損傷太大了！”

　　在新建縣長(cháng)堎鎮衛生院，使用最多的抗生素是“頭孢孟多脂鈉”，每月用量800到1000支。這種藥進(jìn)價(jià)32.14元，臨床每支銷(xiāo)售45元，加成率40%。在江西省兒童醫院，由于患兒60%以上是感染性疾病，所以抗生素藥品使用量占所有藥品總量的42%。

　　由于醫院的大部分藥品價(jià)格高出平價(jià)藥店，一些患者拿著(zhù)醫院開(kāi)出的處方到平價(jià)藥店買(mǎi)藥，平價(jià)藥店持續火爆。作為對策，一些醫院的醫生開(kāi)出了外人看不懂的密碼處方，只有本院的藥房才能破解它。

　　方曉說(shuō)，醫院其實(shí)扮演的是一個(gè)非常委屈的角色，可你叫醫院怎么不去逐利呢？在江西，省級醫院從財政渠道獲得的撥款不到醫院年收入的10%，只夠給醫院離退休人員發(fā)工資。

　　江西省兒童醫院去年總收入2.55億元，其中只有500萬(wàn)元的財政差額撥款；新建縣長(cháng)鎮衛生院每年的人頭經(jīng)費要80萬(wàn)元左右，但財政只撥付37萬(wàn)元，剩下的一半多需要醫院“創(chuàng )收”解決。

　　在江西，省級醫院的掛號費平均四五元，專(zhuān)家號也不過(guò)十元，鄉鎮衛生院的掛號費就只有一元錢(qián)。按照規定，一名醫生對一位病人的問(wèn)診時(shí)間不得少于十分鐘，醫生靠掛號費根本養活不了自己。

　　2005年江西省衛生廳等部門(mén)核定的醫療服務(wù)價(jià)格，是按照實(shí)際成本的60%確定的，明擺著(zhù)要醫院虧40%。

　　取消藥品加成，劉富林說(shuō)：“這意味著(zhù)醫院里的藥品多少錢(qián)購進(jìn)的，就多少錢(qián)賣(mài)給患者。就試點(diǎn)醫院而言，相當于給了患者6000萬(wàn)元的實(shí)惠�！�

　　江西省胸科醫院醫務(wù)科長(cháng)鐘福初認為，取消藥品加成會(huì )產(chǎn)生三贏(yíng)的局面：一是群眾得實(shí)惠，藥價(jià)下降了；二是政府得民心；三是試點(diǎn)醫院也會(huì )因此人氣上升、增加收入。

　　崇仁縣河上鎮農民熊金英因肋骨斷裂在崇仁縣中醫院住院兩星期，花了3000多元錢(qián)，其中藥費超過(guò)2/3。她說(shuō)：“如果藥品零加成，那我的藥費可以省下不少了，希望這項政策能早點(diǎn)在全省推開(kāi)�！�

　　會(huì )不會(huì )引發(fā)多米諾骨牌效應

　　一位不愿透露姓名的江西省級醫院科室主任對取消藥品加成不持樂(lè )觀(guān)態(tài)度。

　　他認為，醫療領(lǐng)域關(guān)系錯綜復雜，各方利益緊密相關(guān)，牽一發(fā)而動(dòng)全身，比如存在藥品與醫院、藥企與醫院、藥品與患者、醫生與患者、醫藥代表與藥品、藥商與醫院、藥企與醫藥代表的種種關(guān)系，現在僅僅是拿其中的一個(gè)小項藥品加成開(kāi)刀，并不能從根子上解決目前醫療領(lǐng)域存在的問(wèn)題，甚至會(huì )引發(fā)下一張多米諾骨牌的倒掉。

　　比如，醫藥生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)是否會(huì )成為下一張多米諾骨牌？藥品增值稅是否會(huì )減少？等等。不少受訪(fǎng)者認為，取消藥品加成是觸動(dòng)醫療體制改革的一個(gè)切入點(diǎn)，醫改是個(gè)系統工程，必須統籌考慮各方面情況。

　　具體問(wèn)題包括，取消藥品加成能徹底解決大處方問(wèn)題嗎？

　　為防止試點(diǎn)醫院拿了政府補助但藥占比等未降到規定線(xiàn)內，江西省決定，拿出省級財政補貼資金的10%，由同級衛生行政、財政部門(mén)根據《江西省公立醫療醫療機構取消藥品加成改革績(jì)效考核辦法》，對試點(diǎn)醫療機構進(jìn)行年度考核。如果藥占比等指標沒(méi)有達到考核指標，就可能拿不到這10%的機動(dòng)資金。

　　方曉解釋說(shuō)，如果試點(diǎn)后還開(kāi)大處方、高價(jià)藥，試點(diǎn)醫院可能是吃虧的。一旦藥品加成取消后，即使藥價(jià)再高，院方也不能從藥品收入中得到一分錢(qián)的利潤，相反會(huì )因為藥品收入過(guò)高而少拿10%的補貼，醫院勢必會(huì )采取強硬的措施限制醫生頻開(kāi)大處方、高價(jià)藥的行為�！�

　　江西省衛生廳醫政處處長(cháng)曾傳美介紹說(shuō)，取消藥品加成后對醫院的績(jì)效考核有20多項指標，除藥占比指標外，還有二甲醫院住院日要縮短到12天、大型檢查設備如CT、核磁共振等的檢查結果陽(yáng)性率不低于70%、抗生素使用比例不超過(guò)25%、手術(shù)感染率降到1.5%以上等�？己宿k法還規定，對藥占比超過(guò)55%的，超過(guò)部分醫院自付取消加成形成的差額。

　　大處方少了，大檢查是否會(huì )多起來(lái)？藥費降下來(lái)了，是否意味著(zhù)群眾的就醫負擔就完全減輕了呢？撫州市婦幼保健院醫生陳麗萍說(shuō)：“看病的費用包括檢查費用和藥品費用兩部分，藥品價(jià)格降低了，檢查的空間就會(huì )加大。所以，病人看病費用能否降低，還要取決于醫院的管理水平，要確保不給病人做不必要的檢查，不給病人使用不必要的藥品�！�

　　藥品零利潤，醫生利益如何保證？曾傳美說(shuō)，取消藥品加成改革試點(diǎn)的主體是醫院和醫務(wù)人員，如果挫傷醫務(wù)人員的積極性，改革是不成功的。一些普通醫生接受采訪(fǎng)時(shí)都在詢(xún)問(wèn)工資福利水平是否會(huì )因此受影響，普通群眾則認為，取消藥品加成，并不能完全切斷醫生與藥商的利益鏈條，醫生還是可以私下從藥商那里獲得“回扣”，灰色收入仍然存在。

　　一位深知藥品從出廠(chǎng)到最后銷(xiāo)售不斷加價(jià)利益鏈條的醫生說(shuō)，藥品貴，絕不是貴在醫院的15%加成上，藥品代理商、醫藥公司、醫藥代表……這太多的環(huán)節不壓縮不改革，藥品昂貴的根子就除不掉。如果向中間環(huán)節開(kāi)刀，觸及的將是更大一塊利益。有人甚至說(shuō)，如果醫藥代表全部下崗了，又是一大社會(huì )問(wèn)題。

　　財政能埋多大的單

　　本刊記者獲悉，江西省取消醫院藥品加成試點(diǎn)的啟動(dòng)時(shí)間，從年初推遲至今，主要原因是取消加成產(chǎn)生的醫院收入“窟隆”財政是全補還是多渠道補，尤其是全面鋪開(kāi)取消加成改革后，財政能否完全兜住底？

　　據初步測算，按照目前的醫院藥品收入總量，如果江西全省公立醫院全部取消藥品加成，省級財政至少要拿13億，這個(gè)數字還沒(méi)有考慮逐年增長(cháng)的原則。令財政部門(mén)感到?jīng)]底的是，試點(diǎn)期拿出5000萬(wàn)元還可以承受，但未來(lái)如果全省鋪開(kāi)？就算兜了三年還需不需要永久兜下去？除了財政補貼外，有沒(méi)有別的辦法來(lái)彌補取消藥品加成的這個(gè)缺口？

　　陳竺在今年兩會(huì )期間接受媒體采訪(fǎng)時(shí)明確表示，公立醫院取消藥品加成政策減少的收入，可通過(guò)三種途徑解決，即增設藥事服務(wù)費、調整部分技術(shù)服務(wù)收費標準和增加政府投入。

　　從本刊記者目前采訪(fǎng)了解到的情況看，如果藥價(jià)沒(méi)有十分明顯的降幅，上述途徑的前兩個(gè)很難實(shí)現。尤其是增設藥事服務(wù)費社會(huì )爭議頗多。在南昌一家企業(yè)工作的陳春說(shuō)：“一邊取消藥品加成，一邊增設藥事服務(wù)費，聽(tīng)上去就像是按下葫蘆起了瓢。如果藥價(jià)由20元降到17元，藥事服務(wù)費增加了3元，那對患者來(lái)說(shuō)取消藥品加成有什么實(shí)質(zhì)意義？”

　　在接受采訪(fǎng)時(shí)，很多醫務(wù)人員也說(shuō)不清到底什么叫藥事服務(wù)費，只能含混地表述為醫生提供合理開(kāi)藥服務(wù)收取的勞動(dòng)報酬，藥事服務(wù)費應按什么標準收取也少有人能說(shuō)清。多數醫務(wù)人員認為，增設藥事服務(wù)費，可以在取消藥品加成背景下保證醫生收入不降低。

　　江西省衛生廳農衛處處長(cháng)肖云昌說(shuō)，藥事費體現了醫生對患者開(kāi)展診療服務(wù)的價(jià)值，可以遏制醫生靠開(kāi)“大處方”牟取“提成”。

　　但增設藥事服務(wù)費，錢(qián)從患者一個(gè)口袋進(jìn)一個(gè)口袋出，是不是會(huì )在一定程度上抵消取消藥品加成政策給群眾帶來(lái)的實(shí)惠？根據目前透露的政策，藥事服務(wù)費列入了可報銷(xiāo)范圍。

　　試點(diǎn)醫院江西省胸科醫院醫務(wù)科長(cháng)鐘福初認為，在醫院服務(wù)到位、服務(wù)質(zhì)量提高的前提下，可以收取一定的藥事服務(wù)費。收取了藥事服務(wù)費，醫院應該在病人合理用藥、防止藥品不良反應上做好服務(wù)。

　　新建縣衛生局局長(cháng)熊金保則認為鄉鎮衛生院可以不增設藥事服務(wù)費。因為從今年開(kāi)始，江西全省鄉鎮衛生院的醫務(wù)人員工資全部由財政負擔，就像教師一樣吃上了“皇糧”。但省級公立醫院應該設置這項收費，因為他們的人頭經(jīng)費缺乏財政保障的，“這不能收那不能收，總要有一塊收費來(lái)保證職工收入吧�！薄�