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　　醫改的四大體系只是政策分析框架，如果被肢解，每個(gè)部門(mén)各自管一塊，好政策反而出不來(lái)

　　文/《瞭望》新聞周刊實(shí)習生胡鐘予

　　隨著(zhù)新醫改拉開(kāi)帷幕，“四梁八柱”的新概念成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　作為新醫改方案的主體框架，“四梁”指的是公共衛生體系、醫療服務(wù)體系、醫療保障體系、藥品供應體系；“八柱”指的是醫療管理機制、運行機制、投入機制、價(jià)格形成機制、監管機制、科技和人才保障、信息系統、法律制度。

　　“四梁八柱”能否在工業(yè)化、城鎮化、人口老齡化、疾病普遍化和生態(tài)環(huán)境變化等新的嚴峻形勢下，支撐起符合國情的醫藥衛生體制？能否從根本上消除我國“以藥養醫”的痼疾，解決多年來(lái)群眾反映最持久、最集中的“看病難，看病貴”的問(wèn)題？

　　就這些問(wèn)題，中國人民大學(xué)衛生醫療體制改革與發(fā)展研究中心主任、第八套醫改建議方案的起草者之一、在學(xué)術(shù)界較早提出建立“四梁”的王虎峰副教授接受了《瞭望》新聞周刊的采訪(fǎng)。

　　四大體系不能各自為政

　　《瞭望》：作為學(xué)術(shù)界提出“四大體系”這一概念的專(zhuān)家，請向我們介紹一下你的思路和這一體系產(chǎn)生的背景。

　　王虎峰：在2007年初，我把“四梁”框架介紹給衛生部，衛生部說(shuō)這個(gè)思想很新，于是我又帶到了國務(wù)院。

　　這個(gè)框架不是一天兩天形成的，我經(jīng)過(guò)了漫長(cháng)的調研分析。首先研究了我國歷次醫改，其中有個(gè)很大的問(wèn)題，就是以前我們把公共衛生和醫療混為一談。這個(gè)錯誤是致命的。公共衛生屬于純公共產(chǎn)品，必須由政府承擔所有責任，而醫療并不是，它應該由不同的利益主體去分擔，除了國有資產(chǎn)投入還應該有非國有資產(chǎn)的投入。在理論上沒(méi)分清楚，在政策上沒(méi)分清楚，就導致了一個(gè)很?chē)乐氐暮蠊�，那就是在過(guò)去我國醫療體制里，很多婦幼醫院、防疫站，居然轉為自收自支的了，財政居然沒(méi)撥款，很多應該免費的東西我們在收費，這對我們整個(gè)公共衛生體系是個(gè)極大的削弱�，F在這個(gè)問(wèn)題必須解決。所以在我的框架里，首先就是把公共衛生和醫療分開(kāi)、分清楚。

　　在四大體系中，第一是公共衛生，就是那些人人都應該獲得的特別是健康教育、防疫、計劃生育，等等，這個(gè)大家容易取得共識。第二是醫療領(lǐng)域，以往專(zhuān)家提出來(lái)這塊都是公立醫院、國有醫院，這個(gè)領(lǐng)域就變得很窄了，非公立、非國有機構就沒(méi)有被納入我們的管理框架之內，從全球范圍來(lái)看，沒(méi)有哪個(gè)國家的醫療系統是純公立的，所以醫療服務(wù)體系是肯定要比公立醫療機構要大得多的一個(gè)范疇。第三是醫療保障體系，其中我想特別強調社會(huì )保障和商業(yè)保險是應該齊頭并進(jìn)的，目前顯然我們的商業(yè)保險很滯后，未來(lái)這塊一定要加強。無(wú)論是社會(huì )醫療保險也好，還是商業(yè)健康保險也好，都要發(fā)展起來(lái)。最后一個(gè)是藥物領(lǐng)域，我認為不應該單單只發(fā)展一個(gè)基本藥物制度，而應該把藥物產(chǎn)業(yè)整個(gè)發(fā)展起來(lái)。關(guān)于這一點(diǎn)外國專(zhuān)家很不理解，不明白中國醫改為什么要把藥這一塊也加進(jìn)來(lái)，這就是中國特殊的國情。我們的醫院一半的收入來(lái)自賣(mài)藥，這是很不正常的，我們就應該把藥品看作一個(gè)系統的問(wèn)題去加以疏導，而不只是抽出一部分基本藥物來(lái)做。

　　基于前人改革遇到的問(wèn)題，我提出了政策制定的基本框架。我認為中國醫療改革的基本框架應該是四個(gè)領(lǐng)域。后來(lái)高層明確的四大體系跟我所提的這四大體系是基本一致的。唯一不同的是我在建議中把醫療保障體系放在第四位，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性差異。

　　對于這四大體系的基本性質(zhì)一定要明確。公共衛生是純公共產(chǎn)品。而對醫療領(lǐng)域，專(zhuān)家們有爭議，但它不是純公共產(chǎn)品這點(diǎn)具有共識的，是不能由政府包辦的，不能一提到醫院一提到醫療就籠統地說(shuō)“公益性”，這會(huì )造成認識上的混亂。在藥品領(lǐng)域，毫無(wú)疑問(wèn)藥品是種特殊產(chǎn)品，我們也不可能把它定義為公共產(chǎn)品。那么在治理藥品產(chǎn)業(yè)方面的政策，我們首先要用調節市場(chǎng)的政策，而不是政府管制和定價(jià)，我不認為它應該由政府主導。在醫療保障領(lǐng)域我們同樣不要籠統地提“公益性”、“政府主導”，我最擔心的是未來(lái)在醫療保障領(lǐng)域全是政府在大量投入，而商業(yè)保險完全沒(méi)發(fā)展或者發(fā)展很緩慢，政府財政包袱越來(lái)越重，不可自拔，而我們的保險市場(chǎng)依舊不健全，依舊在低效率運作。

　　這四大體系緊密相連，不適宜切開(kāi)來(lái)看，我們應該站在一個(gè)高度把它們合為一體去看待，否則政策沒(méi)有辦法形成合力，沒(méi)有辦法按照總體目標去走。在實(shí)踐中它們完全是一體的，不是四梁也不是八柱，就是一體。我發(fā)現現在大家愛(ài)把它們分開(kāi)來(lái)看，每部門(mén)分一塊回家研究去了，這樣下去是不可能達到我們改革的目標的。

　　《瞭望》：世界銀行在《中國第十一個(gè)五年規劃中期進(jìn)展評估》中有這樣一段表述：正在進(jìn)行的衛生體制改革，需要16個(gè)部委組成部際協(xié)調工作小組。這種行政責任結構帶來(lái)了不必要的割裂，而且也不利于實(shí)施以責任為重點(diǎn)的改革措施。你擔心的是這個(gè)問(wèn)題嗎？

　　王虎峰：之后要制定大量政策，并且各地要試點(diǎn)，我相信在政策制定過(guò)程中在試點(diǎn)過(guò)程中這個(gè)問(wèn)題會(huì )凸顯的。我希望決策層有個(gè)更高的平臺，站在那個(gè)平臺上把四大體系合為一體去看待，而不是分工、包戶(hù)，分給每個(gè)部門(mén)各管自家事，這樣沒(méi)有辦法形成政策合力。