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　　受訪(fǎng)嘉賓：

　　衛生部相關(guān)部門(mén)負責人

　　財政部社保司醫療保障處處長(cháng)宋其超

　　衛生部中日友好醫院院長(cháng)許樹(shù)強

　　北京大學(xué)人民醫院院長(cháng)王杉

　　新醫改方案公布后，不少業(yè)內人士坦稱(chēng)，與基本醫療保障、公共衛生均等化等方面給出的諸多利好相比，公立醫院改革究竟怎么改，逐步取消藥品加成后，醫院形成的虧空怎么補，在認識上還比較模糊。對此，衛生部相關(guān)部門(mén)負責人指出，新醫改方案是一個(gè)整體，環(huán)環(huán)相扣，不應把公立醫院改革與其他改革割裂開(kāi)來(lái)，價(jià)格機制改革和補償機制改革是最大的亮點(diǎn)。公立醫院改革將在中東西部選擇若干城市和公立醫院開(kāi)展試點(diǎn)，試點(diǎn)預計為10個(gè)左右，下半年正式啟動(dòng)試點(diǎn)，內容包括積極引導社會(huì )資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組等。

　　改革有放有控

　　衛生部相關(guān)部門(mén)負責人說(shuō)，仔細研讀新醫改方案，不難看出，公立醫院改革體現出有放有控的思路�？h醫院是公立醫院的重要組成部分，新醫改方案提出，3年內中央重點(diǎn)支持2000所左右縣醫院建設，使每個(gè)縣至少有1所縣級醫院達到標準化水平。他算了一筆賬，房屋建設、設備配備、人員培訓，每所縣醫院需投入2000萬(wàn)元～3000萬(wàn)元，加上配套資金，經(jīng)初步測算，建設2000所左右縣醫院需要七八百億元，這是新中國成立以來(lái)對縣醫院投入最大的一次。新醫改方案之所以這樣設計，是因為城鄉醫療差距已經(jīng)遠遠超出了區域醫療差距，城鄉醫療水平甚至能相差二三十年。對縣醫院發(fā)展加大支持力度，可以極大地縮小城鄉醫療差距，讓老百姓不出縣就能看好病，也可以極大地降低醫療費用，緩解看病難、看病貴問(wèn)題。

　　與此同時(shí)，新醫改方案提出，充分利用和優(yōu)化配置現有醫療衛生資源，對不符合規劃要求的醫療機構要逐步進(jìn)行整合，嚴格控制大型醫療設備配置，鼓勵共建共享，提高醫療衛生資源利用效率。嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為。這些都體現了政府在衛生資源配置上的宏觀(guān)調控。

　　探索按病種收費

　　新醫改方案提出，規范公立醫院收費項目和標準，研究探索按病種付費等收費方式改革。

　　衛生部相關(guān)部門(mén)負責人說(shuō)，長(cháng)期以來(lái)，醫療服務(wù)是按項目付費的，有4000余個(gè)收費項目。改革的最終目標是實(shí)現全民醫保，用3年時(shí)間，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保率提高到90%以上。屆時(shí)，超過(guò)12億人將擁有醫保，那么就要仔細研究醫保付費機制。

　　這位負責人說(shuō)，每種價(jià)格機制都有挑戰。按項目收費的優(yōu)點(diǎn)是方便，但不便于總量控制，容易產(chǎn)生過(guò)度醫療、開(kāi)大處方、濫檢查。按單病種付費，可以有效控制費用，但它是針對簡(jiǎn)單疾病。比如，單純腎結石可能只要花兩三千元，如果有感染，可能需要花七八千元，按單病種測算出一個(gè)費用后，如果收的重病人多，醫院就會(huì )吃虧，就不愿意收重病人。更先進(jìn)的付費方式是按診斷相關(guān)群組付費(即DRGs，廣義上講也屬于按病種收費)，既能控制成本，又能體現疾病的復雜困難程度，也便于實(shí)行總額預付制，適合醫保付費，有些醫院已經(jīng)在嘗試。DRGs剛開(kāi)始可能并不能立竿見(jiàn)影地降低醫藥費。比如，闌尾炎手術(shù)5000元，如果感染再加500元，可能認為沒(méi)降低，但它能將價(jià)格穩定在一個(gè)水平上，3年費用不升高就算是降了，從遠期來(lái)看能達到總量控制的目的。對醫院來(lái)講，費用上升的幅度已被封死，就需要更合理的檢查治療，更精細化的管理，縮短平均住院日，提高工作效率，以維持機構有效運轉。實(shí)行DRGs，醫院對重病人和輕病人一視同仁，診斷有感染，給感染的錢(qián)，越是大醫院越愿意收重病人，床位效率也就提高了。但由于誤診和醫療差錯的存在，給監管增加了不小難度。

　　在藥品價(jià)格形成機制上，新醫改方案提出，嚴格控制藥品流通環(huán)節差價(jià)率，對醫院銷(xiāo)售藥品開(kāi)展差別加價(jià)，收取藥事服務(wù)費，引導醫院合理用藥。這位負責人解釋說(shuō)，差別加價(jià)，便宜藥多加成，貴藥少加成，會(huì )使醫生開(kāi)貴藥的動(dòng)力下降，有利于合理用藥。

　　新醫改方案還提出，鼓勵各地探索建立醫療服務(wù)定價(jià)由利益相關(guān)方參與協(xié)商的機制。這是完全不同于政府定價(jià)的一種利益相關(guān)方談判協(xié)商定價(jià)的方式，無(wú)疑將有利于逐步實(shí)現對醫療服務(wù)的合理定價(jià)。

　　5個(gè)渠道補虧空

　　新醫改方案明確，將對公立醫院的補償由目前的服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助3個(gè)渠道改為2個(gè)渠道，逐步取消藥品加成。這讓不少院長(cháng)感到困惑。

　　王杉很關(guān)注取消藥品加成后，用什么來(lái)補償醫院的損失。王杉說(shuō)，現在公立醫院收入的構成基本上就是醫療服務(wù)收入、藥品收入和一些其他收入。目前的醫療服務(wù)定價(jià)還停留在上世紀七八十年代，幾十年沒(méi)有調整。那時(shí)公立醫院人員的工資、附加工資全是財政給的，基本建設設備也全是財政給的。經(jīng)過(guò)這么多年的變化，目前財政撥款已占醫院收入的很少一部分。這部分政策性的虧損，過(guò)去政府采用藥品加成的方式來(lái)補，現在要把藥品加成取消，即便是逐步取消，也要有一個(gè)方案來(lái)進(jìn)行逐步補償，期待著(zhù)具體試點(diǎn)的經(jīng)驗出來(lái)。

　　對此，宋其超解釋說(shuō)，醫院取消藥品加成肯定會(huì )相應減少收入，形成的虧損將通過(guò)5個(gè)渠道得到補償。第一，新醫改方案明確規定增設藥事服務(wù)費，并將其納入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍。第二，調整服務(wù)收費標準，真正體現醫護人員的技術(shù)服務(wù)成本。第三，增加政府投入，政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生服務(wù)任務(wù)給予專(zhuān)項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費。第四，加強醫療保障體系建設，隨著(zhù)基本醫療保障體系的健全和完善，醫�；�金已成為公立醫院重要的收入來(lái)源之一，各級財政除加大對公立醫院的直接投入外，還通過(guò)加大對醫保體系的投入，間接支持公立醫院的發(fā)展。第五，提高醫院管理水平，特別要加強醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制。

　　監管要跟上

　　衛生部相關(guān)部門(mén)負責人指出，改革對監管的壓力很大，要制定一系列評價(jià)制度，同時(shí)讓利益相關(guān)方參與監管。監管要注重5個(gè)問(wèn)題：一是醫療公平，二是醫療質(zhì)量，三是病人訴求是否得到滿(mǎn)足，四是費用控制，五是健康產(chǎn)出好不好。評價(jià)一所醫院，除了醫療質(zhì)量外，還要看其是否為預防保健作了貢獻，是否關(guān)注社區發(fā)展，是否為基層培養人才，是否關(guān)注病人生活質(zhì)量，病人出院后有沒(méi)有隨訪(fǎng)。這是一種綜合考核，是評價(jià)現代醫院很重要的指標。其他行業(yè)的服務(wù)都在升級，比如修車(chē)可以去4S店，國外還有更高級的，你的車(chē)在路上發(fā)生事故，打個(gè)電話(huà)就會(huì )把車(chē)拖走，再送輛車(chē)給你臨時(shí)代步。醫療系統的服務(wù)也要升級，滿(mǎn)足群眾更高的需求。而對醫療系統最好的監管不是把最差的人抓出來(lái)處罰，而是對良好行為進(jìn)行鼓勵，引導大家進(jìn)行規范診療，只將極少數不適合這項工作的人清除出去。

　　新醫改方案還有一大亮點(diǎn)就是住院醫師規范化培訓。把住院醫師留在城市三級醫院進(jìn)行規范化培訓2年~3年，其診療能力和三級醫院醫生接近，再回到基層醫療機構工作。同時(shí)要求大城市醫院對口支援基層醫院，各級醫院承擔相應的功能任務(wù)，能夠迅速提升醫療水平。

　　崗位管理是運行機制改革落腳點(diǎn)

　　新醫改方案在改革公立醫院運行機制時(shí)，提出“推行聘用制度和崗位管理制度，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jì)效考核和崗位績(jì)效工資制度，有效調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性”。許樹(shù)強說(shuō)，面對醫改新形勢，加強公立醫院內部管理，練好內功十分重要。開(kāi)展崗位管理是改革公立醫院內部運行機制的落腳點(diǎn)，要制訂切實(shí)可行的崗位設置方案，按需設崗。探索建立科學(xué)有效的崗位績(jì)效評價(jià)系統，最后的評價(jià)結果要直接應用在職位變動(dòng)、培訓開(kāi)發(fā)、崗位薪酬等各個(gè)方面。要注重績(jì)效的持續溝通和改進(jìn)，通過(guò)全員參與，使醫院和員工在崗位績(jì)效管理過(guò)程中能夠看清方向，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，找出原因，提出解決問(wèn)題的方法和對策，使醫院績(jì)效不斷提高。 (記者 張燦燦)