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　　公立醫院改革的核心是投入和補償問(wèn)題。不解決政府投入問(wèn)題，談公益性是很牽強的。但增加政府投入并非只是往公立醫院砸錢(qián)這么簡(jiǎn)單。半月談?dòng)浾哒{查發(fā)現，如果不改革扭曲的醫院運行機制，再多的投入都有可能被醫院“吞”掉。

　　回歸公益：絕不能用政府投入的多少來(lái)衡量

　　成都市武侯區人民醫院在1999年12月建院時(shí)，僅有一座空樓，年財政撥款僅200萬(wàn)元。然而，短短10年時(shí)間里，醫院通過(guò)民間資本注入、精細化管理、人性化考核等一系列創(chuàng )新舉措，實(shí)現了跨越式發(fā)展，開(kāi)創(chuàng )了病人、職工、政府和投資者都滿(mǎn)意的多贏(yíng)局面。

　　例如，為降低就診費用，武侯區人民醫院制定了檢查設備使用“陽(yáng)性率”等制度，并將病人滿(mǎn)意度直接與醫護人員的獎金掛鉤。如醫院規定，CT檢查“陽(yáng)性率”必須達到50%。有一名醫生因為“陽(yáng)性率”為48%，結果2%的檢查費由他個(gè)人承擔，支付了2000多元。數據顯示，2008年武侯區人民醫院病人就醫費用，每門(mén)診病人次均費用為119元，住院病人次均費用2336元，較成都市級醫療機構平均水平分別低22%和62%，藥品占業(yè)務(wù)收入比例為25%，而全國平均水平為43%。

　　武侯區人民醫院院長(cháng)吳海寧對半月談?dòng)浾哒f(shuō)：“一個(gè)科學(xué)管理的醫院，肯定是不會(huì )虧損的。我們醫院，目前政府投入只占2%左右，但仍然較好地解決了老百姓看病難、看病貴問(wèn)題。一些虧損公立醫院，常常責怪政府投入不足，但在我看來(lái)，投入方式不當以致醫院低效率運營(yíng)才是癥結所在！”在吳海寧看來(lái)，公立醫院的“公益性”體現，絕不能用政府投入的多少來(lái)衡量。

　　成都市醫管局局長(cháng)婁進(jìn)指出，目前一些醫院陷入了認識誤區，認為政府就應該大包大攬，而沒(méi)有主動(dòng)去思考如何向人民群眾提供更多的服務(wù)產(chǎn)品。在這種思維定式下，醫院只是守株待兔等待病人上門(mén)，而不是去關(guān)注投入和產(chǎn)出，不去考慮怎樣為患者提供更多更好的醫療服務(wù)，自然會(huì )被患者拋棄。沒(méi)有患者，何來(lái)醫院發(fā)展？

　　記者調查發(fā)現，目前，一些省市正在積極探索財政對公立醫院投入的有效途徑。如浙江寧波市，就不是單一考慮給每所醫院補助多少經(jīng)費，而是把體現公立醫院的公益性作為改革目標，提出并建立了與公立醫院擴大使用廉價(jià)藥物相掛鉤的經(jīng)濟補助制度，不僅使病人得到減少醫藥費用的實(shí)惠，而且有效調動(dòng)了醫院使用廉價(jià)藥物的積極性，推動(dòng)了公立醫院公益性的回歸。

　　真金白銀：“一兜到底”有多大可能

　　據安徽省發(fā)改委主任兼醫改辦主任沈衛國介紹，為從根本上改變“以藥養醫”機制，自2009年11月正式啟動(dòng)的安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革，每年要新增財政支出約20億元，這還不包括已經(jīng)確定的村衛生室補助支出。今后3年要完成全省醫改，總計需要投入460億元。

　　沈衛國說(shuō)，國家雖然要拿出8500億元資金來(lái)投入醫藥衛生體制改革，但醫改真要在全國范圍內動(dòng)真格，這點(diǎn)錢(qián)肯定遠遠不夠。沈衛國還告訴記者，除了3年總額460億元的新增財政支出之外，安徽還要對全省基層醫療衛生機構進(jìn)行核編定支，這中間的財政缺口到底有多大，目前還是未知數。

　　財政投入的可持續問(wèn)題，也是基層醫務(wù)人員最為關(guān)心的問(wèn)題。安徽肥西縣嚴店鄉衛生院院長(cháng)廖劍說(shuō)，自2009年12月實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售后，一大半業(yè)務(wù)收入失去了來(lái)源。在財政投入到位之前，無(wú)論是醫院的日常維持還是人員工資，都靠吃老本�！拔覀儾幌Ｍ�改革到最后，還是我們醫生自己埋單�！绷蝿φf(shuō)。

　　如果政府投入真能“一兜到底”，結果會(huì )不會(huì )很完美？江蘇東南大學(xué)附屬中大醫院院長(cháng)劉乃豐指出，政府投入應該在解決醫院人員工資負擔、加強基礎設施建設、改善流程和環(huán)境以及提高醫保待遇上重點(diǎn)傾斜，而不能把醫院“包養”起來(lái)。公立醫院如果全部由政府兜底，將會(huì )形成財政負擔的無(wú)底洞。這種可能性在一些發(fā)達國家已經(jīng)成為現實(shí)，例如英國，醫護人員按部就班上班下班，沒(méi)有任何積極性，病人看個(gè)感冒就需要預約很長(cháng)時(shí)間才能見(jiàn)到醫生。

　　多贏(yíng)路徑：供需雙補，關(guān)鍵是補需方

　　政府投入如何才能高效？有專(zhuān)家指出，政府投入不能回到大鍋飯時(shí)代，醫生干多干少干好干壞一個(gè)樣，而應在調動(dòng)醫務(wù)人員工作積極性的同時(shí)，能夠減輕病患負擔。

　　為著(zhù)力解決老百姓看病貴等問(wèn)題，2009年出臺的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》提出，要推進(jìn)公立醫院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫院經(jīng)濟補償政策，逐步解決“以藥補醫”問(wèn)題。辦法有三：一是增加政府對公立醫院的投入，二是進(jìn)行付費方式的改變和價(jià)格構成的調整、提高醫療技術(shù)勞務(wù)的收費價(jià)格，三是在試點(diǎn)地區增設藥事服務(wù)費。

　　“現在就是價(jià)格機制不健全，可以說(shuō)相當扭曲�！卑不帐徍�市第二人民醫院院長(cháng)何思忠說(shuō)，“比如床位費，現在的收費標準是一床一天8～12元。一個(gè)3人間，如果開(kāi)空調一人一天加2元，一共6元電費。實(shí)際上3人間空調的功率至少在2000瓦，24小時(shí)耗電按照工業(yè)用電標準電費都在35元。而加上空調費在內，一個(gè)3人間一天總共也才42元�，F在賓館、酒店都找不到42元一天的房間，何況是醫院？”

　　在江蘇大學(xué)附屬醫院院長(cháng)劉東明看來(lái)，公立醫院其實(shí)一直在履行公益職責，如果個(gè)人支付比例不斷降低，醫院的公益性就會(huì )更加突出。這就有一個(gè)政府投入方式的問(wèn)題，投供方，可以促進(jìn)醫療機構不斷提升各自的醫療服務(wù)能力和水平；投需方，可以加大報銷(xiāo)比例，讓更多的人看得起病。

　　何思忠建議，完善公立醫院補償機制要更多地考慮補需方，即通過(guò)醫保這個(gè)途徑把錢(qián)補到病人頭上去，然后通過(guò)市場(chǎng)的自由競爭來(lái)調動(dòng)醫院的積極性。比如將醫保的人均報銷(xiāo)水平從4000元提高到6000元，每人多了2000元，就可以適當提高醫療服務(wù)的收費標準。各醫院通過(guò)服務(wù)、價(jià)格、醫療質(zhì)量競爭，吸引患者�；颊呦硎艿礁哔|(zhì)量醫療衛生服務(wù)后，由于醫保支付比例加大，個(gè)人自付費用比例反而下降，滿(mǎn)意度會(huì )上升。

　　零差率售藥：補償方案有待進(jìn)一步細化

　　為保證老百姓能用上基本藥物，減輕醫藥負擔，2009年8月，我國啟動(dòng)實(shí)施了國家基本藥物制度建設，并首先在全國部分基層醫療衛生機構實(shí)行零差率銷(xiāo)售基本藥物。前不久衛生部部長(cháng)陳竺又宣布，2010年公立醫院改革試點(diǎn)地區的二、三級醫院也將啟動(dòng)實(shí)施基本藥物制度。

　　聽(tīng)說(shuō)這一消息，很多公立醫院負責人表示擔心：雖然國家明確提出將通過(guò)加大對醫院的投入、增設藥事服務(wù)費等方式，來(lái)補償取消藥品加成后給醫院造成的經(jīng)濟損失，但從目前情況看，其中最重要的藥事服務(wù)費和政策性虧損補償還沒(méi)有出臺相關(guān)的依據和標準。

　　以藥事服務(wù)費收取方式為例，雖然新醫改方案確定藥事服務(wù)費由社保支付，但藥事服務(wù)費的標準應當定為多少，它與藥品加成之間存在的差距又該由誰(shuí)來(lái)承擔，這些都需要進(jìn)一步探索。四川省醫學(xué)科學(xué)院衛生政策與信息技術(shù)研究所所長(cháng)鄭小華認為：“按處方價(jià)格確定藥事服務(wù)費，可能導致醫生多開(kāi)價(jià)格昂貴的藥物，少開(kāi)價(jià)格低廉的藥物；按照處方藥品項目數確定費用標準則有可能帶來(lái)大處方；根據藥品類(lèi)型確定費用標準則有可能導致選擇性用藥�！备鶕�國外收取藥事費的做法，他認為按就診次數確定藥事服務(wù)費較為合理。

　　另外，以各種醫療服務(wù)費用為例，目前我國公立醫院有許多項目屬于政策性虧損項目，像“先天心室修補術(shù)”，許多醫院算上醫療服務(wù)成本后，按國家定價(jià)，都屬于虧本經(jīng)營(yíng)，這導致許多醫院為彌補損失，讓病人反復做一些有高額利潤的檢查項目。因此，轉變“以藥養醫”機制，也急需明確政策性虧損項目的補償標準和依據。(熊潤頻 葉建平 周立民 周婷玉）