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　　經(jīng)過(guò)2003年以來(lái)近5年的思考和醞釀，《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》最近終于開(kāi)始向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。深化醫藥衛生體制改革關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)幸福，是涉及人民群眾切身利益的重大民生問(wèn)題，也是世界性難題，全社會(huì )都高度關(guān)注。本輪醫改的亮點(diǎn)和突破是什么？醫改的重點(diǎn)和難點(diǎn)在哪里？公立醫院如何改革？醫改之路怎么走？帶著(zhù)這些問(wèn)題，記者采訪(fǎng)了我國醫療衛生體制改革研究專(zhuān)家、國務(wù)院醫改協(xié)調小組北京大學(xué)課題組負責人、北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心李玲教授。

　　醫改有哪些亮點(diǎn)和突破

　　記者：本輪醫改出現了哪些亮點(diǎn)和突破點(diǎn)？

　　李玲：第一個(gè)亮點(diǎn)是在定位上回歸到健康本位，“堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位。堅持醫藥衛生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心”，從過(guò)去的主要解決看病問(wèn)題，到現在保障人民健康，這應該說(shuō)是一個(gè)非常大的戰略轉型。第二個(gè)亮點(diǎn)就是注重從醫療衛生本身的規律出發(fā)。以前，在醫療領(lǐng)域的改革一定程度上主要照搬了經(jīng)濟領(lǐng)域的經(jīng)驗，違背了醫藥衛生本身的規律，所以常常不能實(shí)現預期的效果。這次強調“政府主導”，強調“公益性”。無(wú)論是改革方案的設計，還是衛生制度的建立和服務(wù)體系的建立，都要以維護公益性作為一個(gè)出發(fā)點(diǎn)。第三個(gè)亮點(diǎn)是立足國情，“雙管齊下”，建立基本醫療衛生制度。我國現有的醫療保障體系還不完善，醫療服務(wù)體系也存在很多問(wèn)題，那么如何能夠讓老百姓在最短的時(shí)間內得到一定的保障？比較好的方法是“雙管齊下”，也就是說(shuō)一方面擴大醫療保障的覆蓋面和覆蓋水平，另一方面加大對基本醫療衛生的投入。

　　還有一個(gè)亮點(diǎn)就是強調改革方案的綜合配套，強調制度建設，并不是某一個(gè)單項的政策。這一次的改革俗稱(chēng)“一個(gè)目標、四梁八柱”。目標是建立基本醫療衛生服務(wù)制度，為實(shí)現這個(gè)目標，需要四個(gè)體系的建設和八項配套的措施。

　　記者：也就是說(shuō)，它對以前醫改經(jīng)驗進(jìn)行了總結和調整。李玲：過(guò)去，我們實(shí)施了很多醫療改革措施，一些措施常常不能落實(shí)或者收效不好。其中一個(gè)很大的原因就是各項政策不配套、不協(xié)調。比如，我們從2000年以來(lái)，一直試圖解決醫療費用中藥品所占比例偏高的問(wèn)題，但是經(jīng)過(guò)發(fā)改委24次降價(jià)、醫療機構行風(fēng)整頓等各種方式，問(wèn)題還是比較嚴重，就是因為沒(méi)有完整的配套措施。如果只是單項改革措施，往往可能一項政策導致一系列其他的扭曲。

　　只有醫生和公立醫院承擔起維護人民健康的責任，醫療支出才能有效地轉化為老百姓的福利。當前，百姓很關(guān)心看病貴的問(wèn)題。今年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主克魯格曼在分析美國醫療現狀和問(wèn)題時(shí)，推薦公立醫療機構為基礎的全民醫療服務(wù)模式。這是解決醫療費用黑洞最有效的方式。在這方面我國其實(shí)是有先天優(yōu)勢的，因為我們有統一完整的公立醫療體系，為什么不在這個(gè)基礎上創(chuàng )新改革呢？信息化也為中國創(chuàng )新提供了技術(shù)支撐。我們應該利用人口規模優(yōu)勢、現代信息技術(shù)，探索低成本、集約化的醫療服務(wù)和管理模式，使中國人能夠享受完整的、連續的、貫穿生命全過(guò)程的健康保障。

　　如何破解“看病難、看病貴”

　　記者：目前，大家很關(guān)心“看病貴、看病難”的問(wèn)題。您怎么看？

　　李玲：我們現在所說(shuō)的“看病貴”，實(shí)際上指的是醫療費用貴，而不僅是醫療價(jià)格貴。理論上講，醫療費用是醫療價(jià)格乘以醫療服務(wù)量，由“價(jià)”和“量”共同決定。首先，“價(jià)”由誰(shuí)來(lái)決定？對于一個(gè)患者或者其家人來(lái)說(shuō)，什么都可以省，但這方面不能省，一定要盡最大的可能，看最好的醫生，去最好的醫院，用最好的藥，做最好的治療。所以在醫療市場(chǎng)上，競爭往往使得價(jià)格往上走。

　　其次，“量”由誰(shuí)來(lái)決定？對于醫院的競爭，也許可以在表面上把價(jià)格降下來(lái)。比如在一些競爭的醫療市場(chǎng)上，掛號費免了，藥品、檢查的單價(jià)降了，但是醫院完全有能力讓你多做一個(gè)檢查，多吃一些藥。因為醫療服務(wù)的“量”更主要是由提供者來(lái)決定的，而不是消費者決定的。

　　最后，醫療服務(wù)還涉及質(zhì)量的問(wèn)題。醫療是信息高度不對稱(chēng)的領(lǐng)域，即使購買(mǎi)服務(wù)(購買(mǎi)服務(wù)就是保險形式)，也還要有非常強的政府監管，政府還是要有非常大的投入。

　　而從我國自己的實(shí)踐看，這些年在推廣城鎮職工的保險和新農合，但是老百姓仍然感到看病很貴�！靶罗r合”的推廣使得農民就醫有了一定的財務(wù)保障，但是也提高了農村的剖腹產(chǎn)比例和“三素一湯”(抗生素、激素、維生素和鹽水)的濫用。所以，不僅要有醫療保障制度的建立，同時(shí)要有配套的醫療服務(wù)體系。

　　記者：醫改面臨的一個(gè)非常突出的問(wèn)題就是公共衛生均等化。怎么解決？農民的基本醫療衛生保障怎么辦？

　　李玲：目前，無(wú)論是農村醫保和城市醫保，還是城市中的職工醫保和居民醫保，福利的差別是非常大的。如何能夠縮小城鄉的差別？公共衛生服務(wù)是一個(gè)非常好的切入點(diǎn)。

　　發(fā)展農村醫療主要有兩種思路，一種是城市化，農民遷出農村進(jìn)入城市，就可以逐漸享受到城市的醫療服務(wù)。且不說(shuō)農民進(jìn)城后能否順利獲得城市的服務(wù)，即使我國城市化水平達到70%，我國可能還有4億農民，超過(guò)美國的總人口，這些農民的醫療問(wèn)題如何解決還是個(gè)問(wèn)題。因此城市化無(wú)法解決中國的農村醫療問(wèn)題。另一種是就地發(fā)展農村醫療，能夠讓農民看得起病，看得上病。農村醫療服務(wù)體系建設非常重要。而投入資金、硬件設施建設等相對容易解決，農村現在最缺少的是醫療人才，農村怎樣吸引和留住人才，能夠讓農民看得好��？這是又一個(gè)難點(diǎn)。

　　醫改之路仍在探索

　　記者：目前，公立醫院改革的試點(diǎn)正在推進(jìn)，為什么要試點(diǎn)？改革中，公立醫院處于一個(gè)什么地位？

　　李玲：這個(gè)問(wèn)題在這次的醫改方案里面也沒(méi)有明確�？床‰y、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現在醫院這個(gè)層次。為什么沒(méi)有明確？當然有其難處，因為各個(gè)方面的爭議太大，很難達到共識。而國際趨勢是：越來(lái)越多的國家，選擇國家直接舉辦醫療機構的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務(wù)。

　　記者：從世界范圍看，醫療制度模式是怎樣的情形？

　　李玲：從全球范圍看，全世界實(shí)現全民覆蓋的醫療制度模式，其中之一是政府醫療保險模式。政府通過(guò)舉辦保險，向醫療機構購買(mǎi)服務(wù)，加拿大、瑞典、挪威都是這樣的模式。另外一種就是政府醫療服務(wù)模式。政府直接舉辦醫院為公眾提供醫療服務(wù)，但也并不是全免費的，而是老百姓支付得起的服務(wù)，像英國、丹麥、希臘和我國香港都是這樣的模式，我們曾經(jīng)也是采用這種醫療服務(wù)模式。還有以市場(chǎng)化為主的模式，比如美國。但是，美國沒(méi)有能夠實(shí)現全民醫療保障�？傮w來(lái)看，實(shí)行全民保險的國家，其醫療費用都相對高于實(shí)行全民醫療的國家，原因就在于“醫、患、�！敝�間的三角博弈。

　　記者：那么，對于是政府提供服務(wù)，還是政府購買(mǎi)服務(wù)，二者哪個(gè)更合適呢？

　　李玲：從“醫、患、�！比�角博弈看，購買(mǎi)服務(wù)的成本是很高的。購買(mǎi)需要建立一個(gè)契約，買(mǎi)方和賣(mài)方的契約，而醫療恰恰是契約失靈的領(lǐng)域。目前出現的醫患矛盾，其根本就來(lái)源于這個(gè)契約失靈。在很多其他領(lǐng)域，商品和服務(wù)都能實(shí)行“三包”，但是哪個(gè)醫院能“三包”？

　　醫生是一個(gè)良心活，靠各種規章制度使勁管他，最后一定會(huì )扭曲。只有給醫生天使的地位、天使的待遇，他們才能行使天使的職責。而從一些“購買(mǎi)服務(wù)”模式的實(shí)踐看，雖然購買(mǎi)服務(wù)的理念滿(mǎn)足了“市場(chǎng)化”的追求，但是在醫療領(lǐng)域最后往往演變成“政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化”，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是市場(chǎng)放開(kāi)，政府買(mǎi)單。其實(shí)完全市場(chǎng)運行，從患者口袋掏錢(qián)，老百姓能直接感受，會(huì )有一定的反饋機制；完全政府運行，是從政府口袋掏錢(qián)，便于控制成本；而政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化，一只手從政府口袋掏錢(qián)，一只手從患者口袋掏錢(qián)，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的結果是有錢(qián)人得到了實(shí)惠，普通人在支付成本。

　　在醫療領(lǐng)域我們要避免政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化，醫療費用可以說(shuō)是一個(gè)黑洞，如果采用政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化，那多少錢(qián)也不夠。美國的醫療提供了非常好的例子，政府給窮人和老年人買(mǎi)單，但是醫療服務(wù)是市場(chǎng)化的。這兩個(gè)項目現在是美國政府最頭痛的項目，每年費用的增長(cháng)速度都非�？�，政府根本承擔不了。如果去美國的一些大醫院里看看，會(huì )發(fā)現里面住了很多老年人、窮人，醫生給他們提供過(guò)度醫療服務(wù)，反正最后政府買(mǎi)單。這樣的好處是可以促進(jìn)醫學(xué)科技的發(fā)展，壞處是成本失控。我們千萬(wàn)不能重蹈覆轍。