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　　2月28日，溫家寶總理與網(wǎng)友交流時(shí)說(shuō)，醫療改革最艱難的也是最重要的，是公立醫院的改革。新醫改方案規定，到2011年，公立醫院改革試點(diǎn)取得突破。這意味著(zhù)，兩年內，公立醫院改革必須找到更為具體的方向和路徑。

　　公立醫院在醫療衛生領(lǐng)域的重要性不言而喻。和民營(yíng)醫院相比，公立醫院不僅在數量上占據絕對的優(yōu)勢，而且掌握著(zhù)各種巨大的社會(huì )資源。醫衛領(lǐng)域眾多矛盾集合于此�！昂翢o(wú)疑問(wèn)，公立醫院改革意義重大�！敝袊�社科院工業(yè)經(jīng)濟研究所研究員余暉說(shuō)。

　　按照他的理解，和公共衛生等不同，新醫改方案對公立醫院改革只是提出了問(wèn)題和任務(wù)，沒(méi)有給出可供操作的答案�！肮�立醫院改革涉及公立醫院和政府部門(mén)的關(guān)系，關(guān)乎公立醫院和社會(huì )資本的關(guān)系，更連帶著(zhù)公立醫院和千萬(wàn)病患的關(guān)系。哪個(gè)方面處理不好，都可能導致嚴重后果�！�

　　的確，在《意見(jiàn)》中，公立醫院改革試點(diǎn)被當作五項重點(diǎn)改革之一，“力爭近期取得明顯成效”。試點(diǎn)工作不僅要“試”公立醫院管理體制、運行機制和監管機制，也要“試”補償機制、內部管理機制和多元化辦醫格局，盤(pán)根錯節，任重道遠。

　　余暉認為，公立醫院目前很大程度上是一些行政部門(mén)、企事業(yè)的下屬單位，缺少獨立的決策資格，也無(wú)法真正承擔民事和刑事責任�！兑庖�(jiàn)》明確要求落實(shí)公立醫院的獨立法人地位。這就要求一些公立醫院和上級單位有個(gè)新的定位。

　　補償機制是全社會(huì )關(guān)注的重點(diǎn)。在過(guò)去的討論中，人們認為，以藥養醫乃是很多矛盾滋生的根源，因此必須除之而后快。這項延續了近60年、“曾經(jīng)起到積極作用”的政策似乎末日已到。衛生部政策法規司長(cháng)劉新明說(shuō)，以藥養醫導致一些醫療機構過(guò)于依賴(lài)藥品補償來(lái)解決醫院的運行發(fā)展問(wèn)題，從而帶來(lái)了以“大處方”為代表的不合理用藥。

　　問(wèn)題是，如果斷絕了醫院的主要收入來(lái)源，醫院靠什么生活下去？新醫改方案中說(shuō)，國家通過(guò)實(shí)行藥品購銷(xiāo)差別加價(jià)、設立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消現行的藥品加成政策，同時(shí)采取適當調整醫療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。對有條件的醫院開(kāi)展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點(diǎn)。

　　劉新明認為，取消以藥養醫將會(huì )收到積極的效果。他打比方說(shuō)，如果醫院需要靠賣(mài)藥去掙100元解決自身生存問(wèn)題，按20%的平均差率來(lái)算，必須賣(mài)出500元的藥品，才能掙來(lái)這100元純收入。如果由合理調整技術(shù)勞務(wù)價(jià)格或者通過(guò)增加政府投入來(lái)解決，群眾的負擔就會(huì )大大減輕。

　　此前，公立醫院反擊社會(huì )批評最有力的理由是：政府投入不足。因此，《意見(jiàn)》中多次強調，加大政府對公立醫院的投入，為維持公立醫院的公益性提供某種基礎。這些投入主要用于基本建設和設備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，同時(shí)，對承擔的公共衛生服務(wù)等任務(wù)給予專(zhuān)項補助，形成規范合理的公立醫院政府投入機制。對中醫院(民族醫院)、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫院和兒童醫院等在投入政策上予以?xún)A斜。嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為。

　　劉新明說(shuō)，公立醫院如果全部由政府投入，雖能最大程度體現公益性，但是目前國家財力不允許，同時(shí)還有可能“養懶人”，影響醫院和醫務(wù)人員積極性。因此，改革中一方面要增加政府投入，扭轉醫院逐利勢頭，同時(shí)通過(guò)合理調整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等充分體現醫務(wù)人員的知識和技術(shù)價(jià)值，改善內部分配機制，調動(dòng)其積極性。

　　與公立醫院自身改革密切相關(guān)，《意見(jiàn)》鼓勵和引導社會(huì )資本發(fā)展醫療衛生事業(yè)。其中，至為重要的說(shuō)法是，鼓勵社會(huì )資本依法興辦非營(yíng)利性醫療機構。國家制定公立醫院改制的指導性意見(jiàn)，積極引導社會(huì )資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。未來(lái)，公立醫療機構比重將適度降低�！翱梢灶A期將來(lái)人們就醫將會(huì )有更多的選擇�！庇鄷熣f(shuō)。

　　《意見(jiàn)》稱(chēng)，中央、省級可以設置少量承擔醫學(xué)科研、教學(xué)功能的醫學(xué)中心或區域醫療中心，以及承擔全國或區域性疑難病癥診治的專(zhuān)科醫院等醫療機構；縣(市)主要負責舉辦縣級醫院、鄉村衛生和社區衛生服務(wù)機構；其余公立醫院由市負責舉辦。不過(guò)，所有醫療衛生機構，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，均由所在地衛生行政部門(mén)實(shí)行統一規劃、統一準入、統一監管。

　　“公立醫院改革除了帶給本領(lǐng)域收益外，也將給其他事業(yè)單位改革提供參考�！庇鄷熖貏e強調，此項改革存在額外收益。據悉，公立醫院改革試點(diǎn)的步驟是：2009年,制定試點(diǎn)方案，選擇若干城市和公立醫院開(kāi)展試點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行總結評估，形成公立醫院改革的總體思路和主要政策，2011年逐步推開(kāi)。（本報記者 董偉）