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　　醫療資源豐富的上海是怎樣推動(dòng)新一輪醫療資源布局大調整的

　　文/《瞭望》新聞周刊記者仇逸

　　上海，每年1.5億門(mén)急診量，全國醫療資源最集中的地區之一，基本醫保全覆蓋，它的醫改步伐全國矚目。

　　3年前，上海在全國率先啟動(dòng)衛生系統管辦分開(kāi)的實(shí)踐，到如今，仍是全國唯一的探索管辦分開(kāi)的省區市。上海投入大筆資金推廣收支兩條線(xiàn)、藥品零差率等改革舉措……在醫改方面屢出新招。

　　今年2月，上海衛生工作會(huì )議提出，上海的醫改目標既要基于國家目標，也要高于國家目標，要在體制機制上有所進(jìn)步；在滿(mǎn)足市民公共衛生和基本醫療需求外還要關(guān)注高端醫療，滿(mǎn)足多樣化、多層次醫療需求，積極服務(wù)全國，爭取早日建成亞洲醫學(xué)中心城市。

　　這些年來(lái)，《瞭望》新聞周刊追蹤采訪(fǎng)了解到，上海試圖通過(guò)醫改走出過(guò)度市場(chǎng)化帶來(lái)的誤區；經(jīng)歷艱苦的摸索和轉變，上海和全國其他地方一樣，站在了新醫改的起跑線(xiàn)上。

　　醫療聯(lián)合體呼之欲出

　　醫改方案出臺后，上海市衛生局迅速表示，將積極貫徹落實(shí)國家醫改方案，建立健全覆蓋全體市民的基本醫療衛生制度，確保衛生服務(wù)能力和市民健康水平持續改善提高。

　　根據國家醫改方案總體精神，按照市委、市政府的統一部署，近期上海將推出一系列舉措——

　　打造“1560”就醫圈，使廣大市民在15分鐘內可到達社區衛生服務(wù)機構，60分鐘內可到達三級醫院，進(jìn)一步提高醫療衛生服務(wù)的可及性；

　　深化公立醫院改革，不斷加大對公立醫院的投入力度，在全市探索建立若干個(gè)醫療聯(lián)合體，醫療聯(lián)合體以區域為基礎，縱向整合三級醫院、二級醫院和社區衛生服務(wù)中心醫療衛生資源，通過(guò)醫保預付、學(xué)科人員的縱向整合，全面提升區級醫院及社區服務(wù)中心醫務(wù)人員的醫療服務(wù)能力和技術(shù)水平，強化雙向轉診制度；

　　建立完善的住院醫師、專(zhuān)科醫師、全科醫師、鄉村醫生和院前急救人員培養體系，對社區衛生服務(wù)中心和二、三級醫院的醫生，特別是住院醫生進(jìn)行規范化、標準化培養，在全市統一的平臺上集中化培訓，不斷增強醫生的臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)水平，讓常見(jiàn)病、慢性病的患者更加放心地到鄰近的社區衛生服務(wù)中心或區級醫院就診；

　　進(jìn)一步完善基本公共衛生服務(wù)包，覆蓋戶(hù)籍人口和外來(lái)常住人口，實(shí)現基本公共衛生服務(wù)均等化。

　　上海將在國家基本藥物目錄的基礎上結合實(shí)際制定本市基本藥物補充目錄。實(shí)施基于市民電子健康檔案的衛生信息工程，計劃通過(guò)3～5年時(shí)間，建成覆蓋全市醫療衛生機構的信息網(wǎng)絡(luò )和信息共享平臺，屆時(shí)各醫院的檢查可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò )傳輸，患者在一家醫院檢查后，全市各醫院都認可。

　　目前，上海市發(fā)改、衛生、財政、醫保等部門(mén)已開(kāi)展上海醫改的有關(guān)調研。方案初步形成后，還將廣泛聽(tīng)取市民群眾和社會(huì )各界的意見(jiàn)、建議。衛生部門(mén)有關(guān)機構、復旦大學(xué)、上海交通大學(xué)、上海社科院等單位已經(jīng)分別簽署協(xié)議，參與“上海市醫藥衛生體制改革總體方案研究”，各單位將于本月底前各提交一份在1萬(wàn)字以?xún)鹊闹黝}報告。

　　農村和社區成為投入重點(diǎn)

　　經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，上海城市的衛生規劃和衛生資源的布局已經(jīng)有了很好的基礎，但是薄弱環(huán)節也很明顯。醫療資源特別是三級醫療資源的城鄉布局差別很大，現有大多數的三級醫療機構都分布在市區的60平方公里之內，優(yōu)質(zhì)醫療資源的可及性城鄉差異巨大。全市30余家三級醫院中有年營(yíng)業(yè)額近20億元的“航空母艦”級醫院，不少臨床醫學(xué)中心的實(shí)力均在全國首屈一指，相比之下，全市的社區和二級醫療機構處在一個(gè)相對弱勢的地位。

　　與此相對應的是，醫療資源豐富的上海存在著(zhù)兩個(gè)突出的看病難題，一是城郊農村地區居民的就醫問(wèn)題；二是看好專(zhuān)家難、住大醫院難，為了掛一個(gè)知名專(zhuān)家號，有時(shí)候病人或家屬徹夜排隊、或求助于“黃�！�，甚至出現過(guò)在醫院門(mén)口搭帳篷、放躺椅等現象。

　　針對這些問(wèn)題，上海有關(guān)部門(mén)加大對社區和農村的投入和建設力度，以此帶動(dòng)全市的醫療服務(wù)體系進(jìn)行深層次的調整。堅持政府主導，上海的社區衛生服務(wù)機構一家也沒(méi)有被轉讓和出賣(mài)。通過(guò)不斷調整和充實(shí)力量，截至2008年，上海211個(gè)街道鎮共設置232個(gè)社區衛生服務(wù)中心和1760個(gè)村衛生室，實(shí)現了全市社區衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )全覆蓋。

　　2008年上海市衛生局會(huì )同編制辦等制定了《上海市社區衛生服務(wù)機構設置和編制標準實(shí)施意見(jiàn)》，各區縣戶(hù)籍人口人均社區公共衛生服務(wù)經(jīng)費已達到或者超過(guò)40元，外來(lái)常住人口的經(jīng)費標準達到戶(hù)籍人口的一半或以上，長(cháng)寧區等8個(gè)區的標準已經(jīng)與戶(hù)籍人口相同。同時(shí)，上海逐步提高新農合籌資水平、籌資比例和補償比例，人均籌資達到500元，居全國最高，解決了“赤腳醫生”的基本社保。此外，今年上海還將完成426個(gè)村衛生室的標準化建設項目，新農合的籌資水平將進(jìn)一步提高。

　　2009年起，上海推進(jìn)新一輪醫療資源布局大調整，加快實(shí)施“5+3+1”工程，在郊區大規模新建三級綜合醫院：“5”是在浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定等5個(gè)區分別引入長(cháng)征醫院、仁濟醫院、上海市第六人民醫院、華山醫院、瑞金醫院等三級醫院優(yōu)質(zhì)醫療資源，床位規模為600張；“3”是對崇明、青浦、奉賢等3個(gè)區縣的中心醫院按照三級醫院等級評審標準，對人員配置、技術(shù)水平、硬件設施進(jìn)行評審，評審通過(guò)后提升等級為三級醫院，床位規模為800張；“1”是遷建金山區1所醫院。其中，新建三級醫院由市、區兩級政府共建。

　　新建、升級和遷建的三級醫院重點(diǎn)選址在上海郊區新城、大型人口導入區等。建成后全市的三級醫療機構總數突破40家，到2010年，上海郊區居民在1個(gè)小時(shí)內可以抵達一所三級醫院，有效提升郊區農村醫療保障和醫療服務(wù)的水平，大大改變城鄉優(yōu)質(zhì)醫療機構不平衡的面貌，并使上海的優(yōu)質(zhì)醫療資源進(jìn)一步向長(cháng)三角地區輻射。

　　體制機制改革破冰

　　上海在醫療持續發(fā)展的同時(shí)，實(shí)現基本醫保全覆蓋，2007年醫�；�金支出達179億元。進(jìn)入本世紀以來(lái)，上海醫�；�金的支出金額以年平均11%的幅度增長(cháng)。

　　2008年底的數據顯示，上海全市參加“城鎮職工醫�！奔s780萬(wàn)人，主要包括城鎮用人單位職工和退休人員；參加小城鎮社會(huì )保險約140萬(wàn)人，主要包括郊區新建企業(yè)職工和失地農民；參加“城鎮居民醫�！奔s200萬(wàn)人，主要包括上海市戶(hù)籍0～18歲少兒、學(xué)生，以及城鎮戶(hù)籍非從業(yè)人員；參加“農村合作醫療”186萬(wàn)人，主要包括農村的農民及其家庭成員；此外，上海還將57萬(wàn)大學(xué)生，包括民辦高校生、行業(yè)系統辦高校生、以及各類(lèi)高校的高職生納入了基本醫療保障。上海各類(lèi)醫療保障參保納保人群已經(jīng)占戶(hù)籍人口的95%以上。

　　2005年9月，上海市頒發(fā)《關(guān)于推進(jìn)本市市級醫療機構管辦分離改革方案》，成立了申康醫院發(fā)展中心，開(kāi)展了市級醫療機構管辦分離試點(diǎn)。根據改革方案，申康醫院發(fā)展中心履行國有資產(chǎn)出資人職責。

　　目前，上海申康醫院發(fā)展中心所屬的市級醫院共計23家，2008年實(shí)際開(kāi)放床位1.95萬(wàn)張，占全上海除部隊醫院以外的所有三級醫院的3/4。2009年3月，衛生部與上海市政府簽約共建共管在滬衛生部管理醫院。申康醫院發(fā)展中心主任陳建平告訴本刊記者，中心將負責“落地”上海的全部6家公立醫院的基礎建設投資、學(xué)科建設和人才培養投入等。

　　“醫藥衛生體制機制的改革是痛苦而又必需的，特別是公立醫院改革試點(diǎn)將非常艱難�！睆偷┐髮W(xué)常務(wù)副校長(cháng)、參與全國和上海醫改方案制訂的王衛平教授指出，“公立醫院出資者和經(jīng)營(yíng)者職權不分，缺位、越位等問(wèn)題嚴重，醫院領(lǐng)導人員結構中都是技術(shù)型人才，缺少管理人才，內部的用人、分配、激勵等機制也存在許多弊端，上海管辦分離的實(shí)踐是一種有益的探索，將為全國積累寶貴經(jīng)驗�！�

　　在補償機制改革方面，上海市從2004年起逐步試點(diǎn)推開(kāi)，到目前各區縣己全面推行收支兩條線(xiàn)和醫�？傤~預付制改革，覆蓋了大部分社區衛生服務(wù)中心，對提高社區衛生服務(wù)的公益性、控制醫療費用過(guò)快上漲、保障社區衛生服務(wù)中心正常運行等發(fā)揮了積極作用。上海社區就診的患者中，90%以上是醫保病人。通過(guò)將公共衛生經(jīng)費和醫保額度的提前下?lián)�，社區醫療機構從過(guò)去的自己養活自己，成為醫�；�金購買(mǎi)服務(wù)的實(shí)施主體；從“以醫養防”，靠種疫苗等收錢(qián)，轉變?yōu)榍袑?shí)承擔政府應急和平時(shí)防病、保障城市健康和市民安全的公共衛生機構。

　　長(cháng)寧區是上海乃至全國收支兩條線(xiàn)改革的試點(diǎn)區域之一，區衛生局局長(cháng)張平告訴本刊記者：“改革很好地扭轉了醫療機構和醫務(wù)人員的趨利行為，提升了社區衛生服務(wù)的公益性。同時(shí)，我們設置了包括125項內容的基本服務(wù)包，不斷完善考核和激勵機制，不再以營(yíng)業(yè)額而是以服務(wù)的質(zhì)量和老百姓的滿(mǎn)意度來(lái)考評醫務(wù)人員，避免出現‘干多干少一個(gè)樣’、‘吃大鍋飯’的現象�！�

　　上海市的藥品“零差率”改革分為兩步走：第一步先在郊區農村衛生室推行，第二步在社區衛生服務(wù)中心推廣。去年10月1日，上海郊區農民在村衛生室就診可享受基本藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)收費的優(yōu)惠。據測算，農民在村衛生室就診均次費用為26元，門(mén)診診查費可減免2元，“零差率”后藥費少收3元，合作醫療在村衛生室報銷(xiāo)80%，這樣平均一位農民在村衛生室看一次病只需自付4.2元。

　　從2008年12月28日起，上海232所社區衛生服務(wù)中心全部推行基本藥品“零差率”改革舉措，社區看病基本藥品按照進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售不加一分錢(qián)。一年可減少基層就醫患者藥費支出1.65億元。上海市還確定了社區衛生服務(wù)中心的基本藥品目錄，包括166種基本藥品，1600多個(gè)品規。平均一個(gè)區縣對社區衛生服務(wù)的補償經(jīng)費金額為869萬(wàn)元，少的如崇明縣和青浦區投入補償經(jīng)費約300萬(wàn)元，最多的浦東新區則達到2800萬(wàn)元�！�