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　　在武漢市中心城區，有一道別致的風(fēng)景線(xiàn)：背著(zhù)醫療包、騎著(zhù)電動(dòng)車(chē)的家庭醫生穿梭于大街小巷，他們被社區居民親切地稱(chēng)做“健康保姆”。如今，家庭醫生制度已經(jīng)在這座城市基本建立。經(jīng)過(guò)幾年的“形象塑造”，社區衛生服務(wù)機構的“人氣”明顯旺了許多。

　　“小病在社區、大病進(jìn)醫院、康復回社區”，是中國醫療格局發(fā)展的主要方向。然而，在現有的醫療體制中，由于職能定位不明、經(jīng)費投入不足、人員配備不齊等因素制約，社區衛生機構的服務(wù)能力和服務(wù)水平仍有改進(jìn)空間。剛剛推出的新醫改方案，推出了一系列促進(jìn)社區衛生服務(wù)體系建設的重大舉措，配合地方的協(xié)同措施，制約社區衛生事業(yè)發(fā)展的諸多難題有望得到解決。

　　社區衛生服務(wù)亟待消除“信任危機”

　　家住武漢市武昌區的魏漢英老人說(shuō)，自從社區醫生給自己的女兒用錯藥之后，就很少去社區醫院了。調查顯示，僅有22.5%的患者愿意去社區醫院就診；衛生部門(mén)的資料也表明，三級醫院65%的門(mén)診病人和77%的住院病人本是可以分流到社區衛生機構的。

　　“我們在上門(mén)建立健康檔案時(shí)，很多居民不愿透露自己的信息，如身份證號碼、相關(guān)病史等，主要還是因為對社區衛生服務(wù)政策不熟悉，對社區醫生不放心�！蔽錆h市中山橋社區衛生服務(wù)站的周越醫生在日常工作中感受到了明顯的“信任危機”。許多社區衛生服務(wù)人員也反映，在上門(mén)服務(wù)時(shí)經(jīng)常吃“閉門(mén)羹”。

　　城市社區衛生服務(wù)機構依托于社區，憑借其便捷、實(shí)惠的優(yōu)勢，本應成為社區居民就醫的“首選”。然而，由于對社區衛生服務(wù)水平的“懷疑”和對大醫院、專(zhuān)家門(mén)診的“迷信”，許多居民有個(gè)頭疼腦熱就舍近求遠往大醫院跑，結果導致大型醫院人滿(mǎn)為患，而一些社區衛生服務(wù)機構卻門(mén)庭冷落。也正因如此，大醫院高昂的醫療費用和有限的醫療資源成為“看病貴、看病難”的主要根源之一，由此產(chǎn)生的“過(guò)度診斷”、“小病大治”等問(wèn)題更使醫患矛盾頻發(fā)。

　　“把基本醫療衛生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，努力實(shí)現人人享有基本醫療衛生服務(wù)，是新醫改方案的最大亮點(diǎn)。一些專(zhuān)家表示，公共產(chǎn)品必須得到公眾的認可和接受。而醫患之間信任的建立，是以醫療服務(wù)的能力和水平為基礎的，也是雙方真誠溝通和長(cháng)期交流的結果。此外，建立嚴格有效的個(gè)人信息保護機制，也是社區醫療機構獲取居民信任的關(guān)鍵。

　　為得到居民的充分信任，武漢市衛生部門(mén)近年來(lái)陸續推出一系列舉措：2005年起，投資4.3億元，按統一標準改善社區衛生服務(wù)機構硬件設施，著(zhù)力打造“15分鐘社區衛生服務(wù)圈”；2006年6月，二七街社區衛生服務(wù)中心成為全市第一個(gè)家庭醫生試點(diǎn)單位，2009年將實(shí)現家庭醫生社區覆蓋率100%。

　　社區衛生機構也應有“職業(yè)規劃”

　　由于利益驅動(dòng)，大型醫院和社區醫療機構之間處于競爭狀態(tài)：擁有優(yōu)質(zhì)醫療資源和高端醫療人才的大型醫院，對患者的吸引力明顯高于社區醫療機構。在這種情況下，即使建立轉診機制，也多是從社區向大醫院轉。

　　此外，社區醫務(wù)人員和居民對社區衛生服務(wù)還存在認識上的誤區：醫務(wù)人員服務(wù)意識欠缺，“坐等病人上門(mén)”的觀(guān)念仍未改變；社區居民僅僅將社區醫療機構當成“把脈聽(tīng)診、打針吃藥”的場(chǎng)所，而忽視了其疾病預防、康復保健、健康教育等功能。

　　以上問(wèn)題，反映出的是社區醫療機構“職能定位”的缺失。在新醫改方案中，對社區衛生服務(wù)機構作出了明確的“職業(yè)規劃”：完善服務(wù)功能，以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復服務(wù)；轉變社區衛生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，堅持主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)，逐步承擔起居民健康“守門(mén)人”的職責；建立城市醫院與社區衛生服務(wù)機構的分工協(xié)作機制等。

　　在武漢市新的社區衛生服務(wù)規劃中，家庭醫生的職能已經(jīng)發(fā)生了轉變：主要以治療慢性病為主，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民、外來(lái)人口等為重點(diǎn)服務(wù)對象，為居民建立以家庭為核心的家庭健康檔案；提供上門(mén)訪(fǎng)視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話(huà)咨詢(xún)和家庭康復指導；提供社區醫院和大醫院的雙向轉診服務(wù)；提供高血壓、糖尿病防治為主的慢性病防治、產(chǎn)婦的產(chǎn)后訪(fǎng)視和保健、新生兒訪(fǎng)視等公共衛生服務(wù)；結合居民健康狀況，提供簡(jiǎn)明易懂的健康指導，糾正居民不良生活方式。調查表明，這些舉措使社區醫療機構的自我定位更加明確，也使社區居民的就醫行為更加“理智”。

　　此外，武漢市還促成一批社區衛生服務(wù)機構與大型醫院的“聯(lián)姻”，通過(guò)大型醫院直接舉辦、托管和對口支持社區衛生服務(wù)機構等形式，推動(dòng)建立密切合作關(guān)系，雙方也由惡性競爭走向合作雙贏(yíng)。到2009年底，武漢市中心城區每個(gè)社區衛生服務(wù)中心將至少與一家公立醫院開(kāi)展合作。

　　社區衛生經(jīng)費投入期待“源頭活水”

　　“個(gè)人醫藥費用支出比重過(guò)高，是造成看病貴的重要因素�！睆偷┐髮W(xué)經(jīng)濟學(xué)院蔡江南教授認為，新醫改方案擴大基本醫療保障覆蓋面的規劃，將從根本上改變部分城鄉居民“病無(wú)所醫”的局面，真正降低群眾就醫負擔。

　　解決“看病貴”的難題，社區衛生服務(wù)機構應當是“主力軍”。新醫改方案將公共衛生事業(yè)定位為“公共產(chǎn)品”，明確了其公益性質(zhì)，這意味著(zhù)社區衛生服務(wù)機構將不以盈利作為自己的目標。專(zhuān)家認為，社區衛生服務(wù)既然沒(méi)有辦法靠市場(chǎng)機制來(lái)獲得經(jīng)費支持，就必然要求公共管理者——政府提供支持。

　　新醫改方案充分考慮到了社區衛生服務(wù)的這一特點(diǎn)，強調“新增政府衛生投入重點(diǎn)用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障；完善政府對城鄉基層醫療衛生機構的投入機制；政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務(wù)中心(站)按國家規定核定的基本建設經(jīng)費、設備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔公共衛生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費，使其正常運行；對包括社會(huì )力量舉辦的所有鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務(wù)機構，各地都可采取購買(mǎi)服務(wù)等方式核定政府補助�！�

　　中央投入的8500億元醫改資金，將重點(diǎn)流向包括“健全基層醫療衛生服務(wù)體系”、“促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化”等五大領(lǐng)域，充分貫徹了“公益性”的醫改方針，強調了面向基層的特點(diǎn)。中央財政的大力支持，再加上地方政府的配套資金，將為社區衛生服務(wù)事業(yè)注入大量的“源頭活水”，極大提高基層衛生服務(wù)的水平。

　　在保證政府投入的前提下，武漢市還針對性地推出了一些“減負”措施：將社區衛生服務(wù)中心全部納入城鎮職工醫療保險定點(diǎn)范圍，降低醫保個(gè)人自付比例和住院起付標準；由政府出資聘請大醫院退休醫生到社區衛生服務(wù)機構工作；免收普通門(mén)診掛號、診療、注射服務(wù)和住院診療、護理服務(wù)費用等。在這些措施的推動(dòng)下，武漢市中心城區社區衛生服務(wù)機構的門(mén)診量和住院量持續增長(cháng)。

　　社區衛生人才培養應建立“長(cháng)效機制”

　　在社區衛生服務(wù)水平相對較高的美國，家庭醫生通常每日診療10余名預約患者。從一般的上呼吸道感染到高血壓、冠心病等慢性病，從孕產(chǎn)婦保健到兒童疫苗接種，從節育手術(shù)到外傷縫合、骨折復位固定等，家庭醫生都能處理。在全科醫生診室中，有化驗室、X線(xiàn)檢查室等醫療設備，常規檢查結果立等可取。

　　相對而言，中國的患者在自己無(wú)法確定病因的情況下，為保險起見(jiàn)，他們一般都會(huì )找診療科室相對齊全的大型醫院，其中包括不少高血壓、糖尿病等慢性病患者。這樣，社區衛生機構的服務(wù)范圍和服務(wù)功能就受到了很大限制。

　　武漢市新的社區衛生服務(wù)政策要求，社區醫療實(shí)行全科醫生負責制，以全科醫生為核心，組織社區護士和公共衛生科醫生，共同開(kāi)展社區基本醫療和公共衛生工作；與社區服務(wù)機構合作的公立醫院也要加強對家庭醫生的培養，定期對家庭醫生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能培訓，并組織下派人員參與到家庭醫生的工作，提高社區醫療水平。

　　新醫改方案同樣將目光聚焦于社區衛生人才隊伍的培養，提出“加強醫藥衛生人才隊伍建設，盡快實(shí)現基層醫療衛生機構都有合格的全科醫生”的目標。與此相適應，國家將調整高等醫學(xué)教育結構和規模，加強全科醫學(xué)教育，完善標準化、規范化的臨床醫學(xué)教育；加大醫學(xué)教育投入，大力發(fā)展面向農村、社區的高等醫學(xué)本專(zhuān)科教育。同時(shí)還鼓勵推行“注冊醫師多點(diǎn)執業(yè)”，讓專(zhuān)家教授“流動(dòng)”起來(lái)，力求讓普通患者在家門(mén)口就可以享受“專(zhuān)家門(mén)診”。

　　此外，新醫改方案還就保障和提高基層醫療人員待遇出臺意見(jiàn)。按照衛生部負責人的說(shuō)法，基層醫療人員收入要與“當地公務(wù)員平均水平銜接”。專(zhuān)家認為，以待遇留人，將是社區衛生服務(wù)中心由弱變強的關(guān)鍵，也是基層衛生服務(wù)體系得以完善和發(fā)展的“長(cháng)效機制”。 (記者　夏靜　通訊員　張才剛)