
昨天,南京市出臺生育保險新政策,并將從6月1日起施行。市醫保中心人士說(shuō),新政策的施行將較大幅度提高參保人員待遇。對此,記者請醫保中心人士作了詳細解讀。
熱點(diǎn)政策解讀
1,生育保險的參保繳費時(shí)間由12個(gè)月調整為10個(gè)月
解讀:原政策規定參保人員需繳費12個(gè)月,才可享受生育保險待遇。新政策規定參保繳費10個(gè)月即可享受到生育保險待遇,較原政策提前了2個(gè)月。但這項政策也有比現行政策“嚴格”的地方,現政策規定,參保女職工分娩時(shí)如果繳費只有一個(gè)月,她可以等到繳費滿(mǎn)12個(gè)月時(shí)再報銷(xiāo)分娩等費用。新政策規定,享受生育保險待遇的前提是繳費必須滿(mǎn)10個(gè)月,F行繳費月份不足、“等一等”可報銷(xiāo)的做法,在6月1日后被取消。
2,參保男職工配偶為無(wú)業(yè)人員的,生育保險待遇增加
解讀:女職工生育保險待遇包括門(mén)診產(chǎn)前檢查、分娩、生育并發(fā)癥、計劃生育手術(shù)等發(fā)生的費用、一次性營(yíng)養補助費、生育津貼。參保男職工配偶為無(wú)業(yè)人員的,自6月1日起,生育保險待遇除原有的分娩等費用外,增加門(mén)診產(chǎn)前檢查和流(引)產(chǎn)手術(shù)發(fā)生的醫療費用。
3,參保女職工退休后的生育保險待遇增加了流(引)產(chǎn)手術(shù)發(fā)生的費用
解讀:原女職工退休后,僅享受取出宮內節育器費用的報銷(xiāo)。但在醫保施行中發(fā)現,有的女職工退休后仍可能懷孕,從而發(fā)生流(引)產(chǎn)手術(shù)費用。如南京市生育保險參保人員中,曾有過(guò)56歲婦女引產(chǎn)的。這說(shuō)明人的平均壽命提高,有些婦女生育期也隨之延長(cháng),生育保險的新政策,保障了這部分人的利益。
4,分娩順產(chǎn)待遇提高800元
解讀:新政策將女職工分娩順產(chǎn)待遇提高到2000元,現為1200元,增加了800元。助娩產(chǎn)提高到2200元,現為1500元,增加了700元。剖宮產(chǎn)提高到3500元,現為3000元,增加了500元。超以上限額的分娩費用,仍由保險基金與個(gè)人按比例負擔。
5,產(chǎn)前及產(chǎn)后4個(gè)月內因生育并發(fā)癥住院治療的待遇有提高
解讀:現政策規定的并發(fā)癥為25種,其醫療費用與住院分娩的費用累計分段后由生育保險基金支付,待遇較低。新政策規定的并發(fā)癥為27種,發(fā)生的符合生育保險支付范圍和標準的費用,在使用乙類(lèi)藥品和醫療服務(wù)時(shí),應先按規定比例自付,再按以下規定享受待遇:在三級醫療機構就醫的,個(gè)人負擔10%;在二級及以下醫療機構就醫的,個(gè)人負擔5%。
6,提高了一次性營(yíng)養補助費的標準
解讀:現政策為符合國家規定享受3個(gè)月及以上產(chǎn)假的女職工,由基金按照本市上年度職工平均工資的1%支付一次性營(yíng)養補助費;新的政策調整為按照本市上年度職工平均工資的2%支付一次性營(yíng)養補助費。有關(guān)人士說(shuō),按現行標準,2%的營(yíng)養補助費約為650元。7月1日全省上年度職工平均工資調標后,營(yíng)養費補助費還將相應提高。
7,強化了企業(yè)生育津貼的發(fā)放責任
解讀:生育津貼是由醫保部門(mén)打到職工所在企業(yè)賬戶(hù)上的,由企業(yè)發(fā)放,有的企業(yè)曾發(fā)生過(guò)拖延甚至截留發(fā)放生育津貼的。新政策要求生育津貼從女職工分娩或流(引)產(chǎn)當月起按月發(fā)放,用人單位發(fā)放的產(chǎn)假工資低于生育津貼標準的,由用人單位按規定標準補足。
報銷(xiāo)范圍規定
生育保險新政策規范了“準予”或“不準予”零星報銷(xiāo)的范圍。
有關(guān)人士介紹,6月1日新政策施行起,參保人員因生育就醫時(shí),要在醫院前臺進(jìn)行生育保險登記。以后每次就醫時(shí)要帶社?,也就是要持卡診療。其中發(fā)生的符合生育基金支付的費用,由定點(diǎn)醫院與南京市醫保中心結算。
-符合下列情形時(shí),可采取零星報銷(xiāo)方式,由參保人員到醫保部門(mén)報銷(xiāo):
男職工配偶發(fā)生的產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費用
單位欠費期間發(fā)生的產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費用
職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間分娩或實(shí)施計劃生育手術(shù)的
異地分娩或實(shí)施計劃生育手術(shù)的
因搶救在非生育保險定點(diǎn)醫療機構分娩或實(shí)施計劃生育手術(shù)的
在原單位參加生育保險已退休的女職工實(shí)施取出宮內節育器或流(引)產(chǎn)手術(shù)的
-新政策同時(shí)規定,下列情形發(fā)生的醫療費用,基金不予支付:
就醫時(shí)未按規定使用《社會(huì )保障卡》
非本市生育保險定點(diǎn)醫療機構就診(搶救除外)
在國外或港澳臺地區生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)
治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等
計劃生育手術(shù)并發(fā)癥
新生兒的醫療費用
-下列情形發(fā)生的醫療費用、生育津貼及一次性營(yíng)養補助費,基金不予支付:
違反國家、省、市計劃生育政策規定
非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的
異位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠終止的
交通事故、醫療事故、藥事事故等致妊娠終止,有第三方賠償責任的
不符合生育保險規定支付范圍和標準的其他費用
-此外,有關(guān)人士還提醒有三點(diǎn)注意事項:
1,符合享受生育保險待遇的參保女職工,首次建《孕產(chǎn)婦保健冊(卡)》時(shí),應攜帶的材料:社會(huì )保障卡;結婚證;社區居委會(huì )出具的符合計劃生育的相關(guān)證明;如生育第二胎的還需提供《批準再生育一個(gè)孩子生育證》。
2,參保人員要在選定的生育保險定點(diǎn)醫院就醫。
3,參保職工需要到異地分娩或實(shí)施計劃生育手術(shù)的,應選擇一家當地的生育或醫療保險定點(diǎn)醫療機構作為本人分娩或計劃生育手術(shù)的定點(diǎn)醫療機構。在異地就醫前,事先填寫(xiě)《南京市生育保險異地就醫審批表》并加蓋單位公章,到市醫保中心備案后方可到所選定的醫療機構就醫。 本報記者王衛庭
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