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　　作為廣東省門(mén)診統籌制度的先行試點(diǎn)區域，佛山南海區的老百姓發(fā)現：試行一個(gè)月，看病的費用下降幅度高達七成左右。

　　記者昨日從廣東省勞動(dòng)保障廳獲悉，《關(guān)于開(kāi)展城鎮基本醫療保險普通門(mén)診醫療費用統籌的指導意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》)已出臺，今年先在7個(gè)市試點(diǎn)，力爭明年在全省鋪開(kāi)。屆時(shí)，廣東將有2514萬(wàn)城鎮職工醫療保險參保人和744萬(wàn)城鎮居民醫保參保人受益。

　　記者了解到，就全國來(lái)說(shuō)，廣東的職工醫保統籌基金結余率是全國最高的，其中珠三角，包括廣州、深圳和東莞三個(gè)城市，其基金的結余又占到了全省的近80%。特別是廣州，職工醫保的當期基金結余率甚至高達50%。

　　醫�；�金怎么會(huì )有這么高的基金結余？?jì)蓚�(gè)很簡(jiǎn)單的原因：一是繳費過(guò)高了，二是報銷(xiāo)比例過(guò)低了。大量的基金要尋找出路，首先就是提高待遇。

　　而提高待遇有兩種方式，一種是在當前的基礎上，提高住院待遇。另外一種就是拓寬待遇范圍，用統籌基金來(lái)解決門(mén)診待遇。廣東省勞動(dòng)保障廳醫保處處長(cháng)夏青表示：“實(shí)際上，住院的人總是有限的，一般來(lái)說(shuō)，一年里面，100個(gè)參保人里面，住院的只有5%~6%。

　　而在門(mén)診這一塊，目前的醫保制度下，統籌基金是不予以支付的。職工醫保個(gè)人賬戶(hù)上，雖然有一部分錢(qián)是單位繳費劃撥的，但并非統籌基金，看病時(shí)，你個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)花完了就花完了。通俗地說(shuō)，無(wú)論是職工醫保、住院醫保還是居民醫保，現在的醫保參保人在普通門(mén)診(16種門(mén)診特種病，比如血友病、腫瘤等除外)這一塊都是無(wú)法報銷(xiāo)的。

　　由于門(mén)診的量往往是住院量的幾十倍，拓寬門(mén)診統籌支付也顯得尤為謹慎，否則基金一旦穿洞，受損的還是全體參保人。

　　在基金的運營(yíng)當中，有三個(gè)途徑：城鎮職工基本醫療保險單位繳費可以安排一定比例用于普通門(mén)診統籌；統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金當期結余率超過(guò)15%以上部分可以用于普通門(mén)診統籌；當期結余率不足的，可以在保證歷年累計結余達到上年度統籌基金全年支出總額的情況下，將超出部分的資金逐年按一定比例用于普通門(mén)診統籌。

　　廣東省勞動(dòng)保障廳表示，普通門(mén)診統籌制度今年將在7個(gè)市試點(diǎn)，目前在廣州、深圳、中山、佛山、東莞等市已經(jīng)開(kāi)展普通門(mén)診保障試點(diǎn)，并取得初步成效，珠海、湛江兩個(gè)市現在也已經(jīng)動(dòng)起來(lái)了。下一步，廣東省勞動(dòng)保障廳將在有條件的地區積極推動(dòng)，爭取明年在全省范圍內開(kāi)展普通門(mén)診統籌工作。

　　有問(wèn)有答

　　問(wèn)：哪些醫院可以選？

　　答：參保人只能選一個(gè)社區醫院或者基層醫院

　　門(mén)診統籌的第一個(gè)原則是設定在社區醫院和基層醫院，而且只能在就近選擇一個(gè)定點(diǎn)醫療機構，三級醫院等大醫院的門(mén)診并不在門(mén)診統籌支付范圍之內。這一方面是就近方便參保人就醫，一般市民在15分鐘之內就能夠達到；另一方面也可以控制過(guò)度醫療，有效控制醫療費用，在一定程度上緩解了大醫院病人過(guò)度集中的壓力。

　　為什么佛山試點(diǎn)之后的門(mén)診處方費用可以降近七成？一個(gè)重要原因是，門(mén)診統籌只能在社區醫院和基層醫院，因為大醫院看病貴。而門(mén)診統籌實(shí)施之后，參保人小病小痛都去社區醫院了，另一方面又能夠報銷(xiāo)了，兩者相疊加，使得參保人的門(mén)診負擔大幅降低。

　　問(wèn)：能夠報銷(xiāo)多少？

　　答：報銷(xiāo)比例原則上在50%以上(醫保目錄范圍內)

　　廣東省勞動(dòng)保障廳醫保處處長(cháng)夏青表示：“各地的標準由各地來(lái)確定，一般來(lái)說(shuō)，都能夠確定在醫保目錄范圍之內50%以上，再低就沒(méi)有意義了�！�

　　就目前廣州、佛山、東莞等地試點(diǎn)來(lái)說(shuō)，在醫保統籌范圍之內的門(mén)診統籌的最低報銷(xiāo)比例都在50%以上。比如佛山南海，社區衛生機構支付比例為80%，一級醫院為70%，二級醫院為50%。佛山的門(mén)診統籌制度運行一個(gè)月以來(lái)，除順德之外，其他四區的總體次均處方報銷(xiāo)比例(包括了自費藥品項目在內的報銷(xiāo)比例)為43.6%。其中高明區的次均處方報銷(xiāo)比例最高，達到55.5%。從個(gè)案來(lái)說(shuō)，最高的報銷(xiāo)比例達到了70%。

　　問(wèn)：病情加重了怎么辦？

　　答：雙向轉診制度，住院直接轉大醫院

　　不少看慣了大醫院的參保人會(huì )嘀咕：“我的病，萬(wàn)一社區醫院看不了怎么辦？”然而，根據《指導意見(jiàn)》一旦是重病，大病，社區醫院的醫生、設備不能為病人提供服務(wù)的，他們將自動(dòng)將病人轉向大醫院治療。因為是需要住院，或者是特種門(mén)診病人，根據基本醫保政策，同樣是可以報銷(xiāo)的。而病人在大醫院手術(shù)等已經(jīng)成功，病人只需要護理等基礎的看護的話(huà)，大醫院也會(huì )將病人轉到社區醫院，這樣一來(lái)，因為在社區醫院的報銷(xiāo)比例高，病人的負擔就減輕了。

　　通過(guò)這種雙向導向作用，合理分配衛生資源，形成“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的分級醫療和雙向轉診格局。

　　問(wèn)：怕醫保賬戶(hù)變“死錢(qián)”？

　　答：職工個(gè)人賬戶(hù)以后將成為家庭賬戶(hù)

　　很多職工醫保參保人，特別是年輕人，因為身體健康，醫保賬戶(hù)上的錢(qián)幾乎用不著(zhù)，幾乎變成“死錢(qián)”。

　　如何讓這筆錢(qián)能夠靈活運作起來(lái)？《指導意見(jiàn)》中明確，“醫療保險個(gè)人賬戶(hù)余額可以代職工本人供養直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費”。在佛山，職工醫保賬戶(hù)上有余額的話(huà)，就直接可以給家庭成員繳納居民醫保費用�！爸灰�一劃卡就可以給家人參保了，以后還將向家庭賬戶(hù)過(guò)渡�！本唧w而言，就是家庭其他成員生病了，也可以用職工醫保的個(gè)人賬戶(hù)支付。比如老人家生病住院了，個(gè)人的醫�？ㄉ襄X(qián)用完了，兒子可以用醫�？�為老人家支付。

　　醫藥費用過(guò)高

　　應該如何解決

　　答：醫保機構集體協(xié)商醫療價(jià)格

　　“作為醫療保險經(jīng)辦機構，我們所代表的就是參保人的利益。我們的目標就是參保人的利益最大化，用更少的錢(qián)享受到更好的服務(wù)�！笨梢哉f(shuō)，醫療保險第一次喊出了自己是參保人利益代言人的口號。

　　《指導意見(jiàn)》明確規定，“醫療保險經(jīng)辦機構應與各定點(diǎn)醫療機構訂立協(xié)議，明確醫療和服務(wù)質(zhì)量�！薄皩︶t療保險參保人員提供的基本醫療服務(wù)，可以由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構在不超過(guò)物價(jià)部門(mén)規定收費標準情況下協(xié)商確定付費方式及標準�！�

　　實(shí)際上，廣東醫保機構以千萬(wàn)醫保參保人為依托和藥品公司或者是醫院進(jìn)行談判，已經(jīng)在悄悄地實(shí)行了。比如抗腫瘤、白血病的藥品格列衛，藥效好，但價(jià)格非常昂貴，高達2萬(wàn)多一瓶。通過(guò)協(xié)商，最后藥品公司同意對患者以前半年原價(jià)，后半年贈送的方式進(jìn)行讓利，相當于打五折；而另一種醫治丙肝的藥品則是直接打9折。(蔣悅飛 楊海濤 張祥 梁嘉敏）