8月22日，國家發(fā)改委再次發(fā)出通知，決定對99種抗微生物藥品的零售價(jià)格進(jìn)行調整，共涉及400多個(gè)劑型規格，平均降價(jià)幅度為30%，最大降幅76.8%，降價(jià)金額為43億元。這是國家發(fā)改委繼今年6月出臺抗腫瘤藥品價(jià)格調整方案之后的第二次藥品調價(jià)措施。
從1996年開(kāi)始，當時(shí)的國家計委(發(fā)改委的前身)即開(kāi)始大刀闊斧地整頓藥品價(jià)格秩序，從此步入漫長(cháng)的降價(jià)之旅，至此次對抗微生物藥品降價(jià)，已經(jīng)是第二十次了。
10年彈指一揮間，經(jīng)歷了20次不同方位、不同品種、不同形式的降價(jià)再降價(jià)，“看病貴”、“藥價(jià)高”，依然頑強地充當著(zhù)報端屢見(jiàn)不鮮的焦點(diǎn)話(huà)題和百姓們不絕于耳的議論中心。
從理論上計算，這20次的藥品降價(jià)金額至少在數百億元。然而，現實(shí)生活中的人們對于藥和藥價(jià)卻是另一番感受———藥品品種以幾何級數在增長(cháng)，而便宜藥卻難覓蹤影，甚至有些大城市里的患者為了開(kāi)到塊把錢(qián)的青霉素必須陪上笑臉，搭上人情，仿佛計劃經(jīng)濟時(shí)代搶購緊俏商品一樣。
藥價(jià)居高不下的原因何在？行政降價(jià)為何收效甚微？實(shí)行近10年的藥品招標采購為何“高價(jià)藥驅逐低價(jià)藥”？為何行醫幾十年的老大夫面對層出不窮的“新藥”亦是一頭霧水？畸形的價(jià)值規律背后，有著(zhù)怎樣的盤(pán)根錯節的體制沉疴？
一位國家藥監局退休官員的調查報告
駱詩(shī)文，原國家食品藥品監督管理局辦公室副司級巡視員，在藥監局1998年成立之后，先后任職于市場(chǎng)司、監察局等部門(mén)。在此之前，自1991年開(kāi)始，駱詩(shī)文任職于機構改革前的國家醫藥管理局。在2005年退休時(shí)，他在藥品監管領(lǐng)域共工作了15年。從事藥品監管工作之前，他是廣西醫藥公司的總經(jīng)理。
退休后的駱詩(shī)文，并未徹底閑下來(lái)。自2005年10月起，他開(kāi)始搜集信息，調查醫院藥品招標采購價(jià)與市場(chǎng)價(jià)之間的差距到底有多大。經(jīng)八個(gè)月的調查，于2006年6月形成了兩本厚厚的調查報告《零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫院藥品采購價(jià)格與國有二甲以上醫院藥品招標采購價(jià)格的比較分析與政策建議》(部分摘錄見(jiàn)C18版附表)。
翻開(kāi)總共200多頁(yè)的調查報告，記者看到2000多種藥品招標價(jià)與非招標價(jià)的詳細比較情況。駱詩(shī)文向本報記者解釋說(shuō)，這2000多種藥是在10000多個(gè)招標品種中隨機抽樣而來(lái)，招標價(jià)格來(lái)源于中南六省區(河南、湖南、湖北、海南、廣東、廣西)2005年度的中標藥品價(jià)格。非招標機構藥品購進(jìn)價(jià)格即是醫藥物流企業(yè)的藥品銷(xiāo)售價(jià)格，即賣(mài)到藥店或者私人診所的批發(fā)價(jià)。
調查報告采取三種不同對比方式進(jìn)行統計。其中同名同廠(chǎng)同規格的藥品為1721種，對比顯示，廠(chǎng)家根據不同的銷(xiāo)售渠道，制定不同的價(jià)格體系，進(jìn)醫院的藥品價(jià)格普遍高于走市場(chǎng)的藥品價(jià)格。記者隨機抽選了其中的幾十種藥品。
第二種對比方式為同名同廠(chǎng)不同規格，有165種。對比表明，部分招標藥品是對普通藥品進(jìn)行改變劑型、改變包裝、改變規格、改變給藥途徑的品種，廠(chǎng)家專(zhuān)門(mén)對醫院銷(xiāo)售，通過(guò)改變包裝、規格等辦法，變相漲價(jià)，招標價(jià)格普遍高于非招標價(jià)格。比較典型的例子有野木瓜片(糖衣)，規格為0.4g，每盒36片，2005年招標價(jià)為21.28元，規格為0.4g×100s／6，經(jīng)過(guò)轉換系數處理，將不同規格調整為同一規格后，招標價(jià)比非招標價(jià)竟高出52.7倍。
第三種為同名同規不同廠(chǎng)，共652種，該類(lèi)型是指選擇不同廠(chǎng)家，但規格、品種以及藥品質(zhì)量都基本相當的藥品進(jìn)行比較，對比仍提示進(jìn)入醫院的招標價(jià)格普遍高于非招價(jià)格。
各類(lèi)對比中，的確也出現了少量招標價(jià)低于非招標價(jià)，表明經(jīng)過(guò)統一招標，確實(shí)使部分藥品價(jià)格有所下降，但是這些藥品數量較小，進(jìn)入醫院后賣(mài)不出去，極易成為“死標”。
由于招標價(jià)格一般由衛生行政部門(mén)組織，記者無(wú)法對駱詩(shī)文報告的數據進(jìn)行一一核實(shí)，但此報告對于考查招標制度的成效具有相當的參考價(jià)值和管窺作用。
“高價(jià)藥驅逐低價(jià)藥”
為何意在引入競爭以降低藥價(jià)的招標制度在現實(shí)中卻“越招越高”呢？
所謂藥品招標，是指在公開(kāi)的一定范圍內醫療機構臨床用藥的采購條件和要求，由眾多醫藥生產(chǎn)企業(yè)或醫藥經(jīng)營(yíng)代理企業(yè)參加投標，按質(zhì)量、價(jià)格比優(yōu)化的原則選擇交易對象。政府希望通過(guò)此舉，擠掉藥價(jià)虛高的水分，降低藥價(jià)。然而實(shí)際情況事與愿違，變成了“越貴的藥越好賣(mài)”的反價(jià)值規律現實(shí)。
在熟悉中國藥品流通體制的業(yè)內人士看來(lái)，招標“越招越貴”并不奇怪。據業(yè)內人士估計，在藥品增值過(guò)程中，藥廠(chǎng)、醫生、醫院、藥品銷(xiāo)售公司等幾個(gè)環(huán)節中的增值比例為4∶2∶3∶1，醫院環(huán)節占了50%以上。醫院在很大程度上是靠賣(mài)藥利潤來(lái)維持運轉的。
國家規定，醫院在購進(jìn)藥價(jià)上加價(jià)15%賣(mài)給患者。這只是所謂的“明扣”。實(shí)際上，私下里，藥廠(chǎng)還要給醫院至少三成以上的“暗扣”，也就是藥廠(chǎng)給醫院和醫生的提成。按藥品出廠(chǎng)價(jià)加價(jià)15%的比例計算，當然是絕對額越大，醫院得到的會(huì )越多。2005年，發(fā)改委曾做過(guò)相關(guān)統計，全國醫院的進(jìn)銷(xiāo)差率平均為42%，大大超過(guò)了15%的“明扣”線(xiàn)。
比如說(shuō)10塊錢(qián)的藥，醫院只能得到1.5元，而如果是100塊錢(qián)的藥，醫院就可以得到15元。與此相應的是，回扣空間比例也會(huì )因為高價(jià)藥而成倍增長(cháng)。這正是醫院喜歡高價(jià)藥的原因所在。
類(lèi)似青霉素、阿莫西林這類(lèi)價(jià)格低廉的抗生素難以得到大醫院的青睞原因也正在于此�！斑@些藥過(guò)于便宜，大醫院不愿意要，我們只能銷(xiāo)往農村�！币晃辉谒帍S(chǎng)工作多年的業(yè)內對記者人士說(shuō)，“即使這類(lèi)便宜藥能夠中標，也不能在日常的診療活動(dòng)中被廣泛使用。所以等于是‘死品種’�！边@種中標后，卻仍然無(wú)法實(shí)際進(jìn)入醫院市場(chǎng)的現象，業(yè)內稱(chēng)為‘死品種”或“死標”。
用中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )常務(wù)副會(huì )長(cháng)于明德的話(huà)說(shuō)：“如果醫院一直壟斷著(zhù)藥品的銷(xiāo)售權，這就決定了單純的藥品降價(jià)和招標采購等等做法都解決不了藥價(jià)高的問(wèn)題�！�
一位不愿透露姓名的醫藥代表對本報記者說(shuō)：“在醫藥鏈條中，醫院就是藥廠(chǎng)的上帝。因為藥廠(chǎng)過(guò)剩。而企業(yè)都在低水平競爭，一種藥有上百家企業(yè)生產(chǎn)，嚴重供大于求，而醫院就是‘誰(shuí)給我的回扣大，我就買(mǎi)誰(shuí)的藥’�，F在正在打擊商業(yè)賄賂，暫時(shí)不能給的錢(qián)還得記在賬上，等風(fēng)聲過(guò)了再給錢(qián)�！痹谂c記者的交談中，這位醫藥代表透露，他已經(jīng)決定轉行了：“現在風(fēng)聲緊，實(shí)在是太不好干了�！�
在這位醫藥代表看來(lái)，中國的藥廠(chǎng)在競爭中只能生產(chǎn)同質(zhì)化的產(chǎn)品，沒(méi)有研發(fā)能力，但是卻不可能在競爭中被淘汰，最根本的原因在于用錢(qián)開(kāi)路。
一組數據證實(shí)了這位醫藥代表的判斷。中國現已能生產(chǎn)藥品品種上萬(wàn)種。在2000年，中國的藥品生產(chǎn)企業(yè)6700多家，批發(fā)企業(yè)17000多家，零售藥店12萬(wàn)多家，到目前為止，藥品生產(chǎn)企業(yè)仍有5000家左右。藥品品種、生產(chǎn)數量、生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)數量過(guò)剩，低水平重復十分嚴重。在產(chǎn)品供過(guò)于求、創(chuàng )新產(chǎn)品缺乏的情況下，讓利銷(xiāo)售、回扣是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)生存的重要手段。
在這種扭曲的競爭中，優(yōu)勝劣汰這一普世的市場(chǎng)經(jīng)濟規律無(wú)法正常發(fā)揮作用。物美價(jià)廉并非企業(yè)追求的重心，重心偏至如何使自己的藥順利的進(jìn)入醫院，“打通關(guān)系”、賣(mài)讓醫院有利可圖的藥才是最重要的。醫生用什么藥、不用什么藥直接決定了某個(gè)藥廠(chǎng)的命運。
在中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì )秘書(shū)長(cháng)周燕看來(lái)，藥品不能真正以它的質(zhì)量和療效論英雄，而是受營(yíng)銷(xiāo)、利益等因素的影響，是一件非常危險的事情。醫生處方的權威性加上以藥補醫和藥品生產(chǎn)低水平重復的客觀(guān)現實(shí)導致藥品生產(chǎn)的逆向選擇，更愿意生產(chǎn)高價(jià)藥，中國抗生素濫用現象也是表現之一。
“換湯不換藥”
羅氏芬、麗珠芬、菌必治、菌得治、抗菌治、康力舒都是什么藥？相信沒(méi)有幾個(gè)患者能準確回答這個(gè)問(wèn)題———其實(shí)，它們就是一種藥：頭孢曲松鈉。
又比如百服寧、泰諾、必理通、感冒清、白加黑等，這些在電視廣告上讓人看得眼花繚亂的藥名，其實(shí)通用名都只有一個(gè)：“對乙酰氨基酚”。
經(jīng)過(guò)發(fā)改委二十次的降價(jià)，許多基本醫保目錄的藥品利潤空間已經(jīng)非常稀薄，自然無(wú)法為醫院提供寬大的回扣空間。于是這些藥仿佛從人們身邊消失了。其實(shí)，它們多種并未消失，而是披上另一身盔甲，上演了一把“超人歸來(lái)”。
藥品一般有三種名稱(chēng)，即化學(xué)名、通用名和商品名�；瘜W(xué)名是根據藥品的化學(xué)成分確定的化學(xué)學(xué)術(shù)名稱(chēng)。如上面提到的“對乙酰氨基酚”，它的化學(xué)名為N-(-4-羥苯基)乙酰胺。
藥品的通用名稱(chēng)是國家藥典采用的法定名稱(chēng)，不論哪個(gè)廠(chǎng)家生產(chǎn)，同種藥品的通用名都是一致的。比如“對乙酰氨基酚”就是該藥品的通用名。而商品名是指藥品生產(chǎn)廠(chǎng)商自己確定，經(jīng)藥品監督管理部門(mén)核準的產(chǎn)品名稱(chēng)，在一個(gè)通用名下，由于生產(chǎn)廠(chǎng)家的不同，可有多個(gè)商品名稱(chēng)。百服寧、泰諾等都是“對乙酰氨基酚”的商品名。
這些云山霧罩的藥品名稱(chēng)在遇到藥品降價(jià)的政策時(shí)就成了力挽狂瀾的對策。據業(yè)內人士透露，每次降價(jià)都會(huì )有降價(jià)藥品停止生產(chǎn)、換個(gè)名稱(chēng)和包裝再次登場(chǎng)的案例。如本身是注射液，改頭換面成注射用的粉針劑，就可以鉆按類(lèi)別限制藥品價(jià)格的空子。如降價(jià)的是劑量為一克的藥物，那么廠(chǎng)家將劑量改成兩克，就能讓藥品跳出限價(jià)范圍了。許多藥品成份一樣，只是名稱(chēng)改變，不少患者連續吃了幾種藥，到后來(lái)才知道吃的是一種藥。這不僅導致患者花冤枉錢(qián)，還可能因重復用藥產(chǎn)生不良反應。
“四改”(改包裝、改劑型、改規格、改給藥途徑)新藥要想重新粉墨登場(chǎng)，最重要的是要過(guò)新藥審批關(guān)。
《藥品注冊管理辦法》第八條規定：“新藥申請，是指未曾在中國境內上市銷(xiāo)售的藥品的注冊申請。已上市藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新適應癥的，按照新藥申請管理�！�
于是，在2004年，中國藥監局受理了10009種新藥申請，美國FDA(食品藥品監督管理局)僅受理了148種。2005年國家藥監局批準新藥1113個(gè)，同期美國FDA批準新藥81個(gè)。
專(zhuān)家介紹說(shuō)，在美國，藥廠(chǎng)如果要改劑型、改給藥方法，也是需要上報美國FDA并且算成新藥的，那么國外的藥廠(chǎng)為什么不愿意頻繁申報呢？原因在于，因為美國申報新藥要花錢(qián)，如果改變劑型所帶來(lái)的收益并不能補償申報的花費，那么企業(yè)就沒(méi)有動(dòng)力去申報新藥。重要的一點(diǎn)是，在美國藥品價(jià)格不是政府規定，而是市場(chǎng)競爭形成，更重要是與保險公司談判的結果，如果某種藥進(jìn)不了醫療保險，對藥品的銷(xiāo)售就有很大的影響。保險公司并不會(huì )因為藥廠(chǎng)把片劑改成了膠囊，就把以前沒(méi)有進(jìn)入保險目錄的藥加入保險目錄。沒(méi)有了醫院賣(mài)藥給企業(yè)帶來(lái)了好處，企業(yè)也就自然沒(méi)有了動(dòng)力。
事實(shí)證明，如果“醫藥不分”、“以藥養醫”的體制沒(méi)有改變，藥價(jià)無(wú)法真實(shí)降下來(lái)的，看病貴的問(wèn)題也無(wú)法真正得以解決。這是一個(gè)堅硬的利益鏈條。
“在國家現行的政策制度安排下，醫院既提供醫療服務(wù)又提供賣(mài)藥服務(wù)。這種醫藥不分業(yè)的現狀最大弊端就是開(kāi)方和賣(mài)藥的經(jīng)濟利益直接聯(lián)系在一起。所以就出現了醫院科室承包，開(kāi)的大處方多了，就可以多得獎金。這種利益驅動(dòng)，使得中國的藥品價(jià)格管理永遠不會(huì )有成效�！庇诿鞯抡f(shuō)。
目前，中國90%以上的醫院為公立醫院，而政府基本上沒(méi)有給各級醫療機構增加補貼，國家在發(fā)展衛生事業(yè)方面投入嚴重不足，致使醫院和企業(yè)一樣自負盈虧，現行制度下的許多公立醫院已經(jīng)由公益性質(zhì)的非營(yíng)利單位變成了頂著(zhù)事業(yè)單位帽子的企業(yè)，企業(yè)必須為自己的利潤著(zhù)想，于是藥品、醫療器械等都成為這種畸形的“自我補償模式”的重要來(lái)源。
在目前醫療服務(wù)價(jià)格與醫生收入嚴重不匹配的同時(shí)，醫生、藥房工作人員則從醫藥用品銷(xiāo)售中獲得大量灰色收入。在很多情況下，醫生的灰色收入已經(jīng)透明化。但是醫院不愿意監管的根本原因就是要留住那些人才。加上保險制度的不健全，所以有這些合力構成了推動(dòng)藥價(jià)虛高背后的力量。實(shí)現醫與藥的分開(kāi)管理、分業(yè)經(jīng)營(yíng)。從源頭上切斷醫院、醫生與藥品經(jīng)營(yíng)之間的經(jīng)濟利益聯(lián)系，確保醫院和醫生不是為了獲利而開(kāi)藥，從根源上開(kāi)始解決這一體制的改革應該開(kāi)始了。
(來(lái)源：南方周末 作者：趙小劍 傅劍鋒、曹海東、李虎軍對本文亦有貢獻)
