40歲的王紅漫是北大公共衛生學(xué)院副研究員，社會(huì )學(xué)博士后，國家社會(huì )科學(xué)基金重大項目“市場(chǎng)經(jīng)濟條件下我國農村衛生保障制度戰略研究”課題組負責人。
自2001年5月起，王紅漫帶領(lǐng)她的課題組進(jìn)行了長(cháng)達4年的農村調查，東起山東，西到云貴，北至黑龍江，南抵海南島，累計行程2.5萬(wàn)公里，走訪(fǎng)了近20個(gè)省區的農村衛生機構，深入1000多戶(hù)農家與農民座談。
近日，課題組的階段性研究成果向外公布，第九屆全國人大常委會(huì )副委員長(cháng)、中國紅十字會(huì )會(huì )長(cháng)彭珮云、衛生部副部長(cháng)陳嘯宏及多個(gè)等部委50多名有關(guān)負責人參加了研討會(huì )。
王紅漫透露，目前課題組提出的部分建議已經(jīng)被一些地區采納。衛生部副部長(cháng)陳嘯宏也表示，“隨時(shí)出成果，隨時(shí)采納”。
“我身處首都，本身還是一名主治醫師。再想想農民，就更難了！”
12月10日，王紅漫瘸著(zhù)腿，在母親的攙扶下來(lái)到北京大學(xué)醫學(xué)部公共衛生學(xué)院辦公室接受采訪(fǎng)。
兩個(gè)月前，她在學(xué)校被一名騎車(chē)的學(xué)生撞斷了腿，在隨后的治療中，掛號難、藥費貴讓她親身感受到了什么是看病難。
農民實(shí)際補償為零
“隨著(zhù)調查的深入，我就停不下來(lái)了�！蓖跫t漫說(shuō)，經(jīng)過(guò)調研，她對2003年開(kāi)始的新型農村合作醫療制度的基本看法是“問(wèn)題較多”。
2001年，王紅漫在北京大學(xué)任教期間，校方倡導跨學(xué)科研究，當過(guò)醫生、又讀過(guò)社會(huì )學(xué)的她報了農村醫療的課題，并得到了經(jīng)費資助。
當年5月開(kāi)始，她帶領(lǐng)8個(gè)人的課題組進(jìn)行了長(cháng)達4年的農村調查。由于調查涉及近20個(gè)省區，他們乘坐的交通工具既有火車(chē)、汽車(chē)，也有拖拉機、馬車(chē)和驢。一個(gè)冬天的晚上到了一個(gè)四川農村，找不到地方住，王紅漫帶著(zhù)學(xué)生們就在空地上又蹦又跳，以此取暖熬過(guò)了一個(gè)晚上。
“后來(lái)經(jīng)費用完了，我就花工資繼續調查�！弊屚跫t漫堅持下去的理由是，她親眼看到了農民治病的艱難，而且，這一狀態(tài)在數十年間沒(méi)有得到根本的改善。
在云南省北端，課題組成員來(lái)到了烏蒙山脈北邊的一個(gè)縣，這里夏長(cháng)冬短，四季分明，經(jīng)濟、社會(huì )發(fā)展綜合了西南三省的特點(diǎn)。
通過(guò)對老人的訪(fǎng)問(wèn)，王紅漫對當地農民所承擔的醫療費用形成了這樣的印象：
解放前，農民基本上不去醫生那里看病，小病就自己找草藥吃和“賴(lài)著(zhù)”，大病就等死，有時(shí)也會(huì )花上一兩個(gè)小錢(qián)(三個(gè)小錢(qián)可買(mǎi)5斤米)去找“藥婆婆”。
解放后，50年代看西醫，一次就花幾分錢(qián)，“文革”期間，看病找赤腳醫生可以免費，“文革”后看一次就要一塊多，到了上世紀80年代就要好幾塊。
1999年4月開(kāi)始，該縣實(shí)行合作醫療試點(diǎn)，自愿入保，每人每年繳納8元，縣鄉政府按全村人口數目分別給予每人每年1元的補貼，參保居民到村診所看病減免30%費用，鄉鎮衛生院和縣醫院的減免比例分別提高。
但參保人數不到3.3%.有一個(gè)5219人的村莊，2001年的參保人數是200人，2003年才達到560人。
造成參保人數如此少的原因，王紅漫調查后分析，經(jīng)濟狀況和觀(guān)念問(wèn)題是一重要因素，當地農民人均年收入僅1250元，參保的家庭均經(jīng)濟條件稍好，具有初中以上學(xué)歷。
另一重要原因是合作醫療減免的費用有限，這一地區最高才20元，農民最怕得大病，但合作醫療給大病的補貼也就是20%.
調查發(fā)現，大多數地區報銷(xiāo)額度為30-60元，西部地區甚至只有10元，大病報銷(xiāo)額度每年能達到4萬(wàn)-6萬(wàn)元。但現實(shí)門(mén)診報銷(xiāo)的情況是，很多藥品在合作醫療定點(diǎn)機構的實(shí)際價(jià)格在扣除報銷(xiāo)額度之后，仍然高于藥店的價(jià)格。
“農民得到的實(shí)際補償可能等于零，甚至是負數，結果大大弱化了新型合作醫療制度對農民的吸引力�！�
“與其面面俱到，不如突出重點(diǎn)�！蓖跫t漫說(shuō)，科研組的意見(jiàn)是，取消門(mén)診報銷(xiāo)，從而把有限的資金集中用于農民大病的治療。
壓縮鄉鎮衛生院
課題組提出的另一個(gè)新穎的觀(guān)點(diǎn)是，可以將農村醫療衛生機構的層級由縣鄉村三級壓縮到縣村兩級，也就是，在一些條件適宜的地區，可以適當壓縮鄉鎮衛生院。
“非常尷尬”，王紅漫如此形容目前鄉鎮衛生院在農村三級衛生體系中的位置。
她介紹，目前，中國農村基層衛生服務(wù)體系由“村衛生所、鄉(鎮)衛生院、縣醫院”三級網(wǎng)絡(luò )構成。其基本的思路在于合理分流病人，也就是說(shuō)，村衛生室看不了的病，可以去鄉(鎮)衛生院，鄉(鎮)衛生院看不了的病，去縣醫院。
但課題組的調查表明，這一目標并未實(shí)現。
根據對1000多農民的入戶(hù)調查及衛生機構的數據分析，農民“大病”就診主要是縣級以上醫院，占58%，鄉鎮衛生院只有12%。農民“小病”就診主要是村級醫療機構，占47%，而鄉鎮級衛生院僅占18%。
“按照原來(lái)的設計，鄉鎮衛生院本來(lái)應該是三級醫療服務(wù)體系的樞紐，但實(shí)際上，它現在處于一種‘大病看不了，小病看不著(zhù)’的‘抽空’窘境�！蓖跫t漫說(shuō)。
調查顯示，中部的15個(gè)衛生站有10家虧損，東部的18家衛生站則全部虧損。
為維持生存，不少鄉鎮衛生院采取了“以藥養醫”的方式，這在客觀(guān)上造成合作醫療難以發(fā)展壯大。
今年5月，《新京報》記者在甘肅東鄉族自治縣那勒寺衛生院院長(cháng)馬志強處得知，藥品的收入占到了該衛生院總收入的80%.4月份的收入是5982.3元，藥品收入是4932.1元。而在該縣其他一些衛生院，這一比例高達90%.
河北省審計廳去年對該省377所衛生院審計調查顯示，藥品所占比例是52.19%.
“設備落后，病員減少，鄉鎮衛生院無(wú)法通過(guò)醫療服務(wù)獲取更多的收入，只能通過(guò)藥品收入增加醫院收入�！焙颖笔徲嫃d廳長(cháng)張成起告訴《新京報》。
按照課題組的設計，鄉鎮衛生院的變革有三種方式：一是有的縣辦好中心衛生院和幾個(gè)較大的鄉鎮衛生院，發(fā)展村級衛生所，其他衛生院只保留預防保健職能，即實(shí)行醫療與公共衛生職能的分離；二是將衛生院資產(chǎn)、債務(wù)整體拍賣(mài)，拍賣(mài)后的衛生院自主經(jīng)營(yíng)，自負盈虧。政府公開(kāi)招標，向改制后的衛生院購買(mǎi)公共服務(wù)；三是在上級部門(mén)主持下實(shí)行院長(cháng)全權負責承包制試點(diǎn)，推行公共衛生招標機制。
這一觀(guān)點(diǎn)，目前還存有爭議。
今年5月，衛生部農村司副司長(cháng)張朝陽(yáng)告訴《新京報》：鄉鎮衛生院目前還不宜撤銷(xiāo)。特別是一些經(jīng)濟落后地區，縣級醫療衛生人員較少，難以承擔全縣的公共衛生職能，而村衛生所的人員素質(zhì)也不足以承擔預防保健任務(wù)。
“不能搞一刀切�！蓖跫t漫也聲明，任何一種改革都要因地制宜。比如在青海調研中，車(chē)行很久都難見(jiàn)一人，真正是地廣人稀。對于這些地區，三級醫療體系就要保留，同時(shí)課題組還建議相關(guān)醫療單位開(kāi)展定期巡醫行動(dòng)，這樣可以盡量把救治半徑大大縮小。
扮成病人實(shí)地考察
4年的調查過(guò)程中，王紅漫曾扮成病人到幾個(gè)鄉鎮衛生院去實(shí)地考察。
“結果，我的慢性結膜炎被診斷為沙眼，低血壓被診斷成高血壓�！�
王紅漫發(fā)現，一個(gè)感冒，很多醫生搞不清楚是病毒性還是細菌性的，所以一開(kāi)藥就是一大堆，說(shuō)不定哪一樣就碰上了。最讓人擔心的是，大多數的鄉鎮醫生甚至看不懂一些常規的化驗單。
課題組認為，造成目前農民看病難的困境，其中一個(gè)原因是基層醫務(wù)人員的水平低下，從而造成大量農民涌入縣、市的醫療體系。
有關(guān)資料顯示，中國醫療條件最好的北京，每千人口病床數為6.28，最差的貴州省為1.51，相差4.2倍。這意味著(zhù)只占我國總人口不到30%的城市人口占用了70%的衛生資源。
今年5月，甘肅省東鄉族自治縣衛生局長(cháng)汪生龍告訴《新京報》，全縣24萬(wàn)農業(yè)人口平均每千人擁有鄉村醫生和衛生人員0.77人，遠遠底于國家千分之三的目標。
課題組在貴州調研時(shí)也發(fā)現，很多鄉鎮衛生院缺編，村衛生員更是不足。
而現有的農村衛生人員素質(zhì)普遍偏低，具有高學(xué)歷、高職稱(chēng)的人才都不愿到農村工作或不愿從事公共衛生防疫工作。截至2002底，貴州省有鄉村醫生和衛生員34599人，其中具有中專(zhuān)以上學(xué)歷的只有5392人。
“必須打破現行的各級醫院各自為政的格局，建立新的人才流動(dòng)模式，促進(jìn)優(yōu)秀醫療人才向基層衛生機構流動(dòng)�！蓖跫t漫說(shuō)。
課題組的設想是，政府衛生行政主管部門(mén)把三級醫院到二級醫院，二級醫院再到一級鄉鎮衛生院組合成一個(gè)完整的人員循環(huán)整體，要求各級醫療機構業(yè)績(jì)評審優(yōu)秀的醫護人員，固定時(shí)間內在各級醫療機構輪流工作。
比如，所有醫學(xué)院畢業(yè)學(xué)生必須先到三級醫療機構進(jìn)行科室輪換，工作3年后進(jìn)入醫療機構人才循環(huán)體系；而二級醫療機構即將提升為正職的醫院副職領(lǐng)導和三級醫療機構即將提升為正職的科室副職領(lǐng)導，必須下調到一級醫療機構擔任領(lǐng)導職務(wù)，輪崗任期結束后，經(jīng)任職考核合格，再返回原單位升任正職。
“各級政府要提供經(jīng)濟與職稱(chēng)待遇補償政策，以保證鄉鎮衛生院對上級醫療機構優(yōu)秀人才足夠的吸引力，促進(jìn)輪崗制度的順利執行�！蓖跫t漫說(shuō)。
誰(shuí)來(lái)買(mǎi)單
從去年8月起，甘肅東鄉縣唐汪衛生院的電話(huà)就停機了，院長(cháng)告訴記者，這是因為付不起每月25元的月租。
“連醫生的工資補助我們都很困難，就別提其他的了�！备拭C省衛生廳廳長(cháng)侯生華今年5月告訴《新京報》記者，甘肅各級財政目前給鄉鎮衛生院人員工資的補助只有40%，其他的，只能靠醫療機構自己創(chuàng )收。
醫療衛生部門(mén)雖然試圖對合資醫療機構、民營(yíng)醫療機構之外的醫療衛生機構都給予一定的補償，但經(jīng)費有限，最后只能實(shí)行“差額補償”。
“這就像是撒胡椒面，誰(shuí)都有份但誰(shuí)都不足�！蓖跫t漫形容。
在課題組看來(lái)，補償機制不完善的一個(gè)直接后果就是醫療機構的營(yíng)利傾向，由此形成馬太效應，醫院規模越大，設備越多，盈利能力強，并能吸引人才，農村由于發(fā)展速度有限，各方面無(wú)法與大城市相比，衛生事業(yè)越來(lái)越弱。
我國新型農村合作醫療制度建設的總體規劃是，2006年，試點(diǎn)覆蓋面要擴大到全國縣(市、區)總數的40%，2010年實(shí)現基本覆蓋農村居民的目標。
“政府在解決農村衛生保障過(guò)程中承擔著(zhù)多方面角色，如何在多種管理體制運行狀態(tài)下解決好政府的角色問(wèn)題？”王紅漫認為，應當進(jìn)行區分，對公共衛生領(lǐng)域，政府應該用“看得見(jiàn)的手”來(lái)管理，而醫療服務(wù)領(lǐng)域則應由市場(chǎng)主導。
“單靠社�；馂檗r村醫療買(mǎi)單，從目前我國的國情來(lái)看，也確實(shí)難為了財政，如果商業(yè)保險能分擔一些，何樂(lè )而不為？”王紅漫說(shuō)，中國可以借鑒國外的商業(yè)性醫療保險。
課題組提出，商業(yè)保險的介入，可以為農村醫療保障注入生機。只要市場(chǎng)的手能伸到的地方，就可以讓市場(chǎng)發(fā)揮作用，而在市場(chǎng)難以進(jìn)入的地方，讓政府發(fā)揮調節作用———給農民休養生息及健康保障。
“是否采納我們的方案，一個(gè)研討會(huì )肯定決定不了�！蓖跫t漫說(shuō)，但這一課題的意義肯定不會(huì )只是純學(xué)術(shù)的研究，衛生部副部長(cháng)陳嘯宏在聽(tīng)取了階段性成果后也表示“很受啟發(fā)”。
12月27日下午，她給三名研究生布置了放假回家時(shí)的任務(wù)———繼續研究當地的農村醫療狀況。
課題預定的最終截題時(shí)間是2007年，但王紅漫表示，課題組將盡快拿出最終的成果�！拔覀儾幌Ｍe過(guò)這次醫改�！�
【來(lái)源：新京報；作者：高明、錢(qián)昊平】
