中新網(wǎng)1月27日電 據衛生部網(wǎng)站消息：衛生部近日通報吉林省德惠市人民醫院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件。衛生部要求，各地進(jìn)一步做好無(wú)償獻血工作，確保血液安全；做好采供血網(wǎng)絡(luò )的整體規劃和調整工作；落實(shí)《血站管理辦法》，加強血站質(zhì)量體系建設，做好執業(yè)驗收工作；加強監管，嚴格執法；加強臨床用血監管，促進(jìn)科學(xué)合理用血。||;
2005年9月28日，吉林省衛生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱(chēng)是在德惠市人民醫院輸血感染的。隨后，省衛生廳立即進(jìn)行了追蹤調查。經(jīng)查發(fā)現，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗室確認為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月至2004年7月期間在德惠市人民醫院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，其中6人于調查前死亡；18人被確認為艾滋病病毒感染者(現已有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者)；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成經(jīng)輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民醫院中心血庫在開(kāi)展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說(shuō)明書(shū)要求檢測、未進(jìn)行室內質(zhì)控、工作記錄不規范等嚴重違反有關(guān)法律、法規和技術(shù)規范的行為和問(wèn)題。德惠市市委、市政府已對相關(guān)責任人作出處理，有關(guān)責任人被公安機關(guān)刑事拘留。
通報指出，德惠市人民醫院中心血庫違反有關(guān)規定造成嚴重的醫源性艾滋病感染事件，后果十分嚴重，社會(huì )影響極其惡劣，反映出目前仍有一些地區的血站和醫療機構人員法律觀(guān)念薄弱，血液安全意識淡薄，有法不依，有章不循，地方衛生行政部門(mén)管理不嚴、監督不力。
通報全文如下：
衛生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報
衛醫發(fā)〔2006〕25號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：
2005年12月2日，吉林省衛生廳向社會(huì )公布了吉林省德惠市人民醫院發(fā)生的一起經(jīng)輸血傳播艾滋病的嚴重醫源性感染事件及查處情況�，F將有關(guān)情況通報如下：
一、主要問(wèn)題和處理結果
2005年9月28日，吉林省衛生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱(chēng)是在德惠市人民醫院輸血感染的。隨后，省廳立即進(jìn)行了追蹤調查。經(jīng)查發(fā)現，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗室確認為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月-2004年7月期間在德惠市人民醫院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調查前死亡；18人被確認為艾滋病病毒感染者(現已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者)；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成經(jīng)輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民醫院中心血庫在開(kāi)展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說(shuō)明書(shū)要求檢測、未進(jìn)行室內質(zhì)控、工作記錄不規范等嚴重違反有關(guān)法律、法規和技術(shù)規范的行為和問(wèn)題。2004年7月，吉林省衛生廳對全省采供血機構進(jìn)行了重新規劃和整合，德惠市人民醫院中心血庫已停止了采供血工作。事件發(fā)生后，吉林省政府高度重視，衛生行政部門(mén)進(jìn)行了深入細致的調查和妥善的處理，嚴密部署各項防控工作，制定具體的救治方案。
德惠市市委市政府已對相關(guān)責任人做出處理：給予德惠市人民醫院中心血庫主任丁佐富開(kāi)除黨籍、撤銷(xiāo)中心血庫主任職務(wù)處分，目前公安機關(guān)已對其刑事拘留；給予德惠市人民醫院原院長(cháng)范長(cháng)勝留黨察看一年處分，取消其名譽(yù)院長(cháng)職務(wù)；給予德惠市人民醫院副院長(cháng)、黨委委員陳方新開(kāi)除黨籍、撤銷(xiāo)副院長(cháng)職務(wù)處分；給予德惠市衛生局原醫政科科長(cháng)呂作全留黨察看一年、行政降級處分；給予德惠市衛生局醫政科代理科長(cháng)姜鳳巖嚴重警告處分；給予德惠市衛生局黨委委員副局長(cháng)吳倫留黨察看二年、撤銷(xiāo)副局長(cháng)職務(wù)處分；給予德惠市衛生局局長(cháng)、黨委書(shū)記尹秀峰撤銷(xiāo)衛生局黨委委員、黨委書(shū)記、衛生局長(cháng)職務(wù)處分，撤銷(xiāo)其中共德惠市市委候補委員職務(wù)。血站副主任趙秀梅及醫院相關(guān)責任人羅永蘭、尹恩榮、劉金艷、李洪梅、王佐、姜維芹、張秀芝、馬萍、薛忠臣等10人被公安機關(guān)刑事拘留。
吉林省衛生廳于2005年11月4日下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強全省血站質(zhì)量管理工作方案》，要求各地全面開(kāi)展以提高血站質(zhì)量管理、切實(shí)保證臨床用血安全的自查和檢查督導。對保留的9個(gè)中心血站進(jìn)行了全面的督察，對已關(guān)閉的33個(gè)血站的歷史情況進(jìn)行回顧性復查，防止類(lèi)似的事件發(fā)生。
二、下一步工作要求
德惠市人民醫院中心血庫違反有關(guān)規定造成嚴重的醫源性艾滋病感染事件，后果十分嚴重，社會(huì )影響極其惡劣，反映出目前仍有一些地區的血站和醫療機構人員法律觀(guān)念薄弱，血液安全意識淡薄，有法不依，有章不循，地方衛生行政部門(mén)管理不嚴、監督不力。此次案件的發(fā)生再次給我們敲響了警鐘。血液安全關(guān)系到人民群眾的身體健康、生命安全和社會(huì )安定，各級衛生行政部門(mén)必須從實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想、維護人民群眾生命安全和預防控制重大傳染病的高度，把血液管理工作作為加強公共衛生管理的一項重要職責常抓不懈；血站必須強化血液安全意識，警鐘長(cháng)鳴，認真貫徹《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》，積極推動(dòng)無(wú)償獻血，嚴格執行各項技術(shù)規范和操作要求，保證臨床用血的質(zhì)量和安全。為此，我部提出以下要求：
(一)進(jìn)一步做好無(wú)償獻血工作，確保血液安全。自愿無(wú)償獻血工作比較落后的城市和地區，應把無(wú)償獻血工作納入衛生行政部門(mén)重要議事日程，大力推進(jìn)無(wú)償獻血工作，消滅有償供血，努力擴大固定的自愿無(wú)償獻血者隊伍，在由計劃獻血向自愿無(wú)償獻血轉變的同時(shí)，由隨機自愿獻血向固定、預約自愿無(wú)償獻血轉移，由一次、偶然自愿獻血向多次、重復自愿獻血轉移，盡快建立起無(wú)償獻血工作的長(cháng)效機制和應急處理機制，提高應對各種突發(fā)事件的血液提供和保障能力，推動(dòng)無(wú)償獻血工作的健康、可持續發(fā)展。
(二)做好采供血網(wǎng)絡(luò )的整體規劃和調整工作。省級衛生行政部門(mén)要根據《采供血機構設置規劃指導原則》，制定和完善采供血機構設置規劃。從提高血液安全保障水平、控制血液成本支出、降低醫療用血費用、減輕群眾負擔的高度，做好血站的規劃布局和調整。對現有血站進(jìn)行功能定位，合理調整資源，該關(guān)閉的血站限期堅決關(guān)閉。要完善血液供應責任制，使采供血網(wǎng)絡(luò )覆蓋到每一個(gè)需要臨床用血的醫療機構，保證血液供應橫向到邊，縱向到底，確保臨床用血的安全。
(三)落實(shí)《血站管理辦法》，加強血站質(zhì)量體系建設，做好執業(yè)驗收工作。血站應加強從獻血者血管到臨床用血者血管的全過(guò)程質(zhì)量控制，樹(shù)立正確、全面的質(zhì)量管理意識，建立并完善以質(zhì)量為核心的全面規范化管理機制，將采供血的每個(gè)環(huán)節、各項工作落實(shí)到位。要建立提高人員素質(zhì)的長(cháng)效機制，開(kāi)展全員培訓和考核；通過(guò)培訓強化工作人員的質(zhì)量意識和服務(wù)觀(guān)念，使制度和規程的要求變成員工的自覺(jué)行動(dòng)。各級衛生行政部門(mén)要以此次事件為鑒，結合執業(yè)驗收，對血站進(jìn)行一次全面細致的檢查，切實(shí)將《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》的各項要求落到實(shí)處。同時(shí)，各地要對已撤銷(xiāo)的血站進(jìn)行全面的回顧性檢查，對既往不規范行為可能造成的后果進(jìn)行追蹤，并采取相應的措施予以妥善的處理。
(四)加強監管，嚴格執法。各級衛生行政部門(mén)要按照《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》等相關(guān)法律、法規、規章規定，切實(shí)加強對血液管理工作的監督檢查，加大執法力度，堅決取締非法采供血，嚴肅查處違法違規采供血行為。上級衛生行政部門(mén)要加強對下級衛生行政部門(mén)的督導。要建立責任追究制，責任到人，對有法不依、有章不循、有令不行、有禁不止的血站和醫療機構及相關(guān)人員，對長(cháng)期失察、監督不力、執法不嚴、違法不究的衛生行政部門(mén)和人員要依紀依法追究責任，嚴肅查處。
(五)加強臨床用血監管，促進(jìn)科學(xué)合理用血。目前，醫療機構在臨床合理用血方面還存在問(wèn)題。各醫療機構要開(kāi)展臨床用血的自查自糾，通過(guò)建立規范化的臨床用血檢查和評價(jià)制度，減少不合理用血，降低用血費用，減輕病人負擔，確保臨床用血安全。衛生行政部門(mén)要加強對醫療機構臨床用血情況的監督檢查，組織人員進(jìn)一步開(kāi)展對醫療機構，尤其是偏遠地區的基層醫療機構臨床用血的拉網(wǎng)式檢查，徹底杜絕醫療機構的非法采供血行為，對頂風(fēng)作案的要依法嚴懲。
二○○六年一月二十三日
