中新網(wǎng)紹興7月31號電(王廷婷 陶縝)“入保容易理賠難”，這是眾多投保人對保險公司的概括。一個(gè)多月來(lái)，記者跟隨一位投保7年，因患病要求理賠卻被中國人壽保險公司紹興分公司斷言拒絕的普通投保戶(hù)，真真切切感受了一回“寬進(jìn)嚴出”的“特殊”待遇。
今年44歲的謝金娥女士于2000年5月在中國人壽保險紹興分公司買(mǎi)了“康寧定期保險”及“附加險”各一份，至今已連續付了7年險金。2005年9月，謝女士被診斷為“右側鞍旁海綿狀血管瘤”，同年10月和今年3月，分別在上海華山醫院、上海伽瑪醫院接受手術(shù)治療。今年5月 ，當謝女士到保險公司請求理賠的時(shí)候，保險公司卻以先天性疾病屬于責任免除范圍為由拒絕賠償，并向謝女士發(fā)出《拒賠通知書(shū)》：“經(jīng)調查核實(shí)，該次出險事故不在合同約定的保險責任范圍之內，我公司決定對本次給付申請做出拒賠處理”。該公司理賠部許國鋒醫師出具了《中華醫學(xué)網(wǎng)上》下載的一篇關(guān)于血管瘤病理常識的學(xué)術(shù)討論性文章，作為拒賠依據。
記者質(zhì)疑：僅憑一篇學(xué)術(shù)討論文章，并且斷章取義，沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何合法程序就發(fā)出拒賠通知是否過(guò)于武斷？保險公司的做法更令謝女士無(wú)法接受。她氣憤地表示：買(mǎi)保之前，保險公司認為我身體健康，并沒(méi)有要求我去醫院體檢，現在整整買(mǎi)了7年保險，到真正生病了卻被一句所謂的先天性疾病推得一干二凈。人壽保險不是變成騙人保險了嗎？早知今日，當初真不該輕信保險公司的種種承諾去出錢(qián)買(mǎi)騙了！
接到投訴后，記者隨同謝女士來(lái)到投保公司。令人意外的是，該公司是如此答復記者的：“只要投保人出具海綿狀血管瘤不是先天性疾病的證據，我們就賠�！边@不得不讓人感到荒唐：先天性疾病是保險公司認定的，卻為何要投保人去尋找證據？
隨后，中國人壽保險紹興分公司業(yè)務(wù)處理中心的陳建波經(jīng)理帶著(zhù)《人民衛生出版社》出版的全國高等醫藥七年制規劃教材《外科學(xué)》找到記者。以書(shū)中394頁(yè)中一句“顱內血管畸形屬于先天性神經(jīng)系統發(fā)育異常。包括海綿狀血管瘤 �！痹僖淮巫鳛槿藟郾ｋU公司拒賠的依據。
謝女士與保險公司理賠糾紛的焦點(diǎn)集中在海綿狀血管瘤是否屬于先天性疾病的結論上。因為謝女士當初簽訂的《中國人壽保險公司附加住院醫療保險條款》第六條第六款規定：被保險人患先天性疾病屬于責任免除范圍。
在中國人壽保險公司保單詳細條款中這樣解釋?zhuān)合忍煨约膊≈副槐ｋU人以出生時(shí)就具有的疾病(病癥或體征)。這些疾病是指因人的遺傳物質(zhì)(包括染色體以及位于其中基因)發(fā)生了對人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內外環(huán)境中某些物理、化學(xué)和生物等因素作用，使胎兒局部體細胞發(fā)育不正常，導致嬰兒出生時(shí)有關(guān)器官、系統在形態(tài)或功能上呈現異常。
為此，記者專(zhuān)門(mén)就這一問(wèn)題，咨詢(xún)了紹興市人民醫院神經(jīng)外科的專(zhuān)家。專(zhuān)家指出：“我們不否認教科書(shū)的權威性，但書(shū)中并沒(méi)有斷定血管瘤是先天性疾病。保險公司的說(shuō)法有問(wèn)題，一般來(lái)說(shuō)血管瘤和先天性發(fā)育異常有關(guān)，但并不能把異常定論為先天性疾病，同時(shí)也不能排除有些人因為后天的誘因導致血管瘤的產(chǎn)生；有些先天性發(fā)育異常的人不見(jiàn)得后天都會(huì )發(fā)病。其實(shí)任何一種疾病的發(fā)生都有先天性的因素在其中。保險公司對謝女士的做法有些霸道”。
中國人壽保險公司保單詳細條款到底是否具有法律上的效力，以及保險公司的這樣做法是否符合法律程序。記者又走訪(fǎng)了浙江五聯(lián)律師事務(wù)所高級律師童松青先生。
童律師表示：保險公司的做法缺乏法律依據。
首先，保險合同里的投保人與保險公司系主體平等關(guān)系。因此，發(fā)生理賠糾紛，理當平等協(xié)商解決。中國人壽保險公司紹興分公司單方面做出拒賠決定，有失公平。
其次，保險公司提出謝女士所患血管瘤為先天性疾病，就應該負主要的證明責任，證明謝女士是先天性疾病，而不是讓謝女士去醫院證明自己不是先天性疾病。這樣的做法有背法理。
第三，謝女士投保前，中國人壽保險紹興分公司沒(méi)要求謝女士體檢，應視為保險公司認同謝女士為健康體質(zhì)，符合購買(mǎi)保險條件。即便事后發(fā)現謝女士有病在身，保險公司理當承擔理賠責任。
第四，保險公司對先天性疾病的解釋?xiě)摬捎谩傲信e式”比較好，現在用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)堆砌出來(lái)的概括性解釋?zhuān)炔焕谕侗Ｈ说睦斫�，也容易被不講誠信的保險公司所利用�！侗ｋU法》第三十一條明確規定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時(shí)，人民法院或者仲裁機關(guān)應作出有利于被保險人或者受益人的解釋�！币簿褪钦f(shuō)，這種概括性的條款誰(shuí)都可以對它進(jìn)行解釋?zhuān)敯l(fā)生爭議時(shí)，應該以被保險人或者受益人的解釋為準。
根據現代醫學(xué)研究表明，每個(gè)人體內都潛藏著(zhù)致癌基因，那么按紹興人壽公司的說(shuō)法，是否所有癌癥患者都是“先天性疾病”？童律師認為：人壽保險業(yè)最需要的就是“誠信”兩個(gè)字。童律師還告訴記者，他受理過(guò)很多人壽保險理賠的官司，雖說(shuō)有的投保人、受益人通過(guò)法律維護了自己的權益，得到了賠償，但是比起他們受到的傷害及付出的精力、心血、金錢(qián)、時(shí)間，最后所得到的這點(diǎn)賠償是遠遠彌補不了的。而保險公司相對投保人來(lái)說(shuō)是強勢，有的是錢(qián)和精力，以及法律專(zhuān)家和理賠專(zhuān)家來(lái)對付這些處于弱勢的投保人。
俗話(huà)說(shuō)：“買(mǎi)的沒(méi)有賣(mài)的精�！痹诒ｋU買(mǎi)賣(mài)雙方信息極不對稱(chēng)的情況下，中國人壽保險紹興分公司為了追求利益的最大化，不惜敗壞企業(yè)信譽(yù)，以先天性為借口，讓投保人自己找依據為方法，達到逃避理賠責任的目的。試問(wèn)，在眾多向中國人壽保險紹興分公司買(mǎi)了醫療保險的客戶(hù)，到患病理賠時(shí)只要找不出所得疾病不是先天性疾病的權威依據，是否都得不到賠償？
中國人壽保險公司秉承“成己為人，成人達己”的企業(yè)文化核心理念，把“客戶(hù)同憂(yōu)樂(lè )”作為企業(yè)價(jià)值觀(guān)。但記者在謝女士的遭遇中卻看到的是“客戶(hù)憂(yōu)而不樂(lè )”。作為第一家在境外上市的中國保險公司，究竟是如何真正體現世界500強企業(yè)的價(jià)值觀(guān)的？我們需要一個(gè)合理解釋。
