在目前已明確增加公共衛生服務(wù)供給、增大財政補貼力度、擴大醫保覆蓋面等“增量改革”已明確方向的情況下，對于“存量”，特別是在舊醫改體系中飽受批評的大量二、三級醫院這個(gè)存量而言，仍然面臨著(zhù)諸多的困惑和難題。
“關(guān)于二、三級醫療機構，特別是三級醫療機構在體制和機制上下一步如何改，目前來(lái)看，具體的改革措施還沒(méi)有觸及到這一步，方向暫時(shí)也難說(shuō)�！�11日，在中山舉行的第四屆醫院管理論壇期間，復旦大學(xué)公共衛生管理學(xué)院教授胡善聯(lián)向《第一財經(jīng)日報》表示。
胡善聯(lián)是此前9套醫改方案設計中復旦大學(xué)方案的主要參與者，而另一位北京大學(xué)方案的主要參與者、北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩則對記者說(shuō)：“這是一個(gè)很長(cháng)的過(guò)程，不要期望能一下子出現很大的改變�！�
然而，在十七大報告以及衛生部負責人近期的表態(tài)中，已然出現“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)等四分開(kāi)”以及“實(shí)現醫藥收支兩條線(xiàn)、取消藥品加成”的思路和方向。
公立醫院的市場(chǎng)化難題
事實(shí)上，在今年5月的9套方案討論會(huì )上，市場(chǎng)派與政府主導派之間的爭議便已公開(kāi)化。政府主導派認為，要讓公立醫院回歸公益性質(zhì)，要加大財政補貼力度，建立公立醫院財政補償機制，這即是補供。而市場(chǎng)派則認為，公立醫院不應該再回到計劃經(jīng)濟時(shí)代，應在產(chǎn)品的供給上鼓勵市場(chǎng)化的競爭，促進(jìn)效率和讓價(jià)格回歸理性。財政補貼的方向應是補給患者，即實(shí)施覆蓋全民的基本醫療保障體系，提高患者的購買(mǎi)力。
“要先把產(chǎn)品的提供最大化，然后我們再來(lái)談分配�！眲鲗τ浾哒f(shuō)，“現在大醫院患者人滿(mǎn)為患，說(shuō)明這個(gè)市場(chǎng)的供給是短缺的，一方面是供給短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，這說(shuō)明壟斷的存在，也說(shuō)明開(kāi)放這個(gè)市場(chǎng)的重要性�！�
他認為，提倡把財政補貼補向公立醫院，只可能會(huì )導致低效率和腐敗�！把a需方其實(shí)也是間接的補供方，補到患者手中，即賦權予老百姓，患者通過(guò)醫保機構與醫療機構談判，誰(shuí)提供的產(chǎn)品好、價(jià)格低、服務(wù)好，就購買(mǎi)誰(shuí)的，同時(shí)還擁有監督權。這些費用最終也是流回到供方手中�！迸c此同時(shí)，通過(guò)補需方的形式也同時(shí)一定程度上起到“管辦分離”的效果，“現在的問(wèn)題是，衛生部門(mén)并不愿意管辦分離�！彼f(shuō)。
“從我們的角度來(lái)說(shuō)，并不愿意回到收支兩條線(xiàn)的計劃經(jīng)濟時(shí)代，那樣沒(méi)有積極性。另外，在這種狀態(tài)下，公立醫院對營(yíng)利性醫院并不構成競爭力，營(yíng)利性醫院把人才一挖，醫院就垮臺了�！比A西醫院院長(cháng)石應康接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示。
在多數人看來(lái)，收支兩條線(xiàn)、政府主導這樣的舉措只適合于政府對基本醫療和公共衛生上的供給，而并不適合于有著(zhù)多層次醫療需求的大醫院。
而對這部分公立醫院是否應保留競爭和產(chǎn)權上的“市場(chǎng)化”，據廣東省衛生廳副廳長(cháng)廖新波透露，目前衛生部已經(jīng)組織了相關(guān)專(zhuān)家對全國醫院產(chǎn)權改制的全面情況進(jìn)行了“摸底”調查。調研組專(zhuān)家建議，應該加快明晰相關(guān)政策意見(jiàn)，將來(lái)各地醫院改制的總量會(huì )有所劃定，逐步適度降低公立醫療機構比重勢在必行。
“7月份擴大城鎮居民基本醫保是新醫改的一個(gè)階段，至于產(chǎn)權改革這一階段，沒(méi)有那么快就能到來(lái)�！眲髡f(shuō)。
醫保機構與大醫院的博弈
在這些公立醫院是否應市場(chǎng)化、如何定位未完全確定之時(shí)，醫藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)、收支兩條線(xiàn)這樣的改革方向似乎變得模糊和對立起來(lái)。
“衛生部一直是不贊成醫藥分開(kāi)的�！焙坡�(lián)對記者說(shuō)，“大家所理解的醫藥分開(kāi)，很多時(shí)候往往只是說(shuō)組織機構上的分開(kāi)，比如藥房托管，但真正的醫藥分開(kāi)是經(jīng)濟利益上的分開(kāi)�！�
胡善聯(lián)認為，從目前醫院藥房托管的形式上來(lái)看，類(lèi)似組織機構上的“醫藥分離”并不能解決問(wèn)題，醫院在擺脫門(mén)診藥房人員工資、獎金等包袱的同時(shí)，還要從托管方拿回20%~30%的利潤，對于降低藥價(jià)效果幾無(wú)。
而包括北京、上海等地區正在實(shí)施的社區藥品零差價(jià)率做法，其真正的效果還有待觀(guān)察，“按北京是310個(gè)常用藥品種，上海松江區是338個(gè)品種實(shí)行零差價(jià)率的做法來(lái)看，由于這些品種在醫院藥品收入中只占15%~18%，而醫院可報銷(xiāo)的藥物在2400種，這部分的讓利只能算是很小的一部分，這對于降低患者藥品支出費用的意義并不是很大�！�
“在醫療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有放開(kāi)的前提下，實(shí)施醫藥分開(kāi)將是動(dòng)搖醫療服務(wù)體制最厲害的措施�！眲髡J為，沒(méi)有了藥品收入，那么這一塊地方財政就要包干，而地方財政沒(méi)有這樣的財力�！鞍凑找粋�(gè)大型醫院藥品收入一年在10億~15億元的情況，要財政來(lái)補貼是很難的�！焙坡�(lián)亦認為。
“藥品收入取消后必然服務(wù)要提價(jià)，但醫療服務(wù)提價(jià)目前是需要舉行聽(tīng)證的，要想提價(jià)也是比較難的�！焙坡�(lián)說(shuō)。
“如果說(shuō)對醫院實(shí)施收支兩條線(xiàn)，恐怕是很難實(shí)施的，這樣一來(lái)醫務(wù)人員沒(méi)有積極性，他們并不甘于領(lǐng)公務(wù)員工資�！睆V東省人民醫院副院長(cháng)耿慶生對記者說(shuō)。
然而，一個(gè)可擔憂(yōu)的情況是，如果補需的措施落實(shí)，而供方的趨利性仍沒(méi)有改變，壟斷性質(zhì)仍不打破，會(huì )否造成供方對需方的繼續掠奪？“我們只是在補供還是補需的兩個(gè)相等前提下來(lái)討論哪個(gè)更優(yōu)�！眲髡f(shuō)，“這要求醫保機構加強控制和談判力度，同時(shí)，可以在不同層級的醫療機構上進(jìn)行傾斜，比如社區醫療機構報銷(xiāo)比例和三級醫院的報銷(xiāo)比例就要拉開(kāi)，將患者進(jìn)行分流�！�
但對于這一舉措目前的可行性，廣東省勞動(dòng)與社會(huì )保障廳醫保處處長(cháng)夏青接受記者采訪(fǎng)時(shí)則表示不樂(lè )觀(guān)：“目前醫保機構的約束力是比較小的，這些大醫院由于壟斷的關(guān)系，所以醫保機構目前是比較弱勢的。這有待于未來(lái)醫保覆蓋面的擴大，談判權才會(huì )加強。但要降低費用支出，沒(méi)有三醫的連改，也是做不到的，比如向社區衛生機構傾斜，這需要社區衛生機構的人才、技術(shù)能達到一定的階段。這需要時(shí)間�！�(邢少文）
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