
社會(huì )各界空前關(guān)注、但因各方爭議紛紛一直難產(chǎn)的“醫改方案”,日前終于撩起神秘面紗。衛生部部長(cháng)陳竺代表國務(wù)院,向全國人大常委會(huì )報告了關(guān)于城鄉醫療衛生體制改革的基本思路和框架。
涉及萬(wàn)民福祉,本輪醫改的重要性不言而喻。醫療衛生公益性、政府責任和投入、醫療衛生資源合理配置、醫療保障、藥價(jià)虛高等,一直是此前醫改爭論中的核心問(wèn)題。
12月27日,全國人大常委會(huì )會(huì )議分組審議中,人大常委會(huì )組成人員圍繞醫改當中上述爭議問(wèn)題,討論激烈。
保證公益性國家需加大投入
“看病難、看病貴”飽受公眾詬病。12月26日,陳竺在報告中坦承,我國醫療衛生公益性質(zhì)淡化。
長(cháng)期以來(lái),各種醫療機構由各級政府、有關(guān)部門(mén)、行業(yè)、企業(yè)分別舉辦,職責分散,責任不清。同時(shí),政府衛生投入嚴重不足,醫療機構主要依靠以藥補醫和醫療服務(wù)收費維持運行,實(shí)行創(chuàng )收歸己、自行支配的政策,直接導致公立醫療機構趨利行為嚴重,職業(yè)道德建設薄弱,醫療資源浪費和患者負擔加重。
從上世紀90年代到2005年醫改爭議驟起,醫改市場(chǎng)化方向的觀(guān)點(diǎn)一直居于主導地位。
分組審議中,烏日圖委員指出,改革開(kāi)放以來(lái),簡(jiǎn)單地把經(jīng)濟領(lǐng)域改革的一些基本經(jīng)驗搬到社會(huì )領(lǐng)域,在某些方面有著(zhù)指導思想上的偏差。當時(shí),政府為卸包袱,將國有企業(yè)所辦醫療機構分離出來(lái),推向市場(chǎng),卻未相應增加投入,而是讓醫院自己創(chuàng )收。弊病重重的現行“以藥養醫”體制正形成于當時(shí)。
與之形成鮮明對照的是,計劃體制下帶有強烈公益色彩的醫療衛生體制——新中國成立初期,百廢待興,盡管?chē)邑斄乐夭蛔、醫療資源匱乏,但形成了由政府舉辦公辦醫療機構、企業(yè)舉辦醫院和醫務(wù)室、農村實(shí)行合作醫療制度的公共醫療衛生體系。這種體制尤其是農村合作醫療制度,曾獲國際社會(huì )高度評價(jià)。世界衛生組織一度將中國模式視為經(jīng)濟落后的發(fā)展中國家有效解決健康問(wèn)題的兩大思路之一。
公共醫療衛生服務(wù)回歸公益性,在此前長(cháng)達一年多的爭論中,漸成各方共識。12月26日,陳竺的報告中,“公益性”成為統領(lǐng)醫改指導思想的一個(gè)關(guān)鍵詞。他表示,醫改必須堅持公共醫療衛生的公益性質(zhì)和為人民服務(wù)的宗旨,強化政府責任和投入!敖⒒踞t療衛生制度,提高全民健康水平”,“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”則為本輪醫改總體目標。
陳竺表示,未來(lái)將逐步改革基層醫療衛生機構以藥補醫機制,維護公益性質(zhì)。
分組審議中,湯洪高委員認為,取消“以藥養醫”,必然需要國家增加投入,保證醫療機構的正常運轉和收入來(lái)源。而一直以來(lái),國家財政對醫療衛生的投入占GDP比例偏低,投入嚴重不足。
他建議,在具體醫改方案正式出臺前,國務(wù)院應該對此形成明確意見(jiàn),不僅要增加公益性投入,同時(shí)也應輔之以投入機制改革。
“政府主導”之辯
在醫改方案公益性的定位之下,強調政府主導即成題中應有之意。
根據陳竺描述,醫改方案設計了“堅持以公辦醫療機構為主,非公辦醫療機構共同發(fā)展的醫療服務(wù)體系”。方案在強調政府責任和投入的同時(shí),也注意發(fā)揮市場(chǎng)的作用。不過(guò),分組審議中,烏日圖委員認為,這一描述對如何發(fā)揮市場(chǎng)作用強調仍嫌不夠。
“不能一說(shuō)公益性,我們就要從服務(wù)體系上、機構上強調公辦!睘跞請D委員指出,強調公益性,并不意味著(zhù)公辦醫療機構包辦,上述提法可能壓抑非公辦醫療機構的積極性。
烏日圖指出,醫療服務(wù)在很多國家都具有公益性和福利性,但提供服務(wù)的機構大部分都為民辦私人性質(zhì)。例如英國,其醫療衛生服務(wù)體系福利性很強,但90%的醫療服務(wù)機構都為民辦。社區醫療方面,國家的公益性醫療衛生服務(wù),幾乎全部通過(guò)私人醫療機構提供給患者。社區醫生服務(wù)的人群,政府按人頭下?lián)苜M用。
“政府承擔責任的公益性服務(wù)項目,不一定要由政府的機構去運行!睘跞請D委員認為,應在制度設計上,以公益性為目標,但要充分發(fā)揮市場(chǎng)競爭的作用,允許服務(wù)好、成本低的非公辦醫療機構參與競爭。此舉有助于提高公辦醫療機構的服務(wù)水平,降低國家公共醫療的支出成本。
嚴義塤委員也持同樣觀(guān)點(diǎn)。他指出,僅僅認識到公益性醫療衛生體制中的“政府主導”是遠遠不夠的!霸诖嘶A上,要厘清政府和市場(chǎng)的責任邊界,要明確哪些事該政府做,哪些該交給市場(chǎng),政府管多少以及應該怎么管!
此前有關(guān)醫改的爭論中,即有專(zhuān)家指出,如果在“政府主導”的名義下,讓政府大包大攬,比如排斥社會(huì )資源進(jìn)入,讓政府主導籌資、主辦醫療機構、統管醫療機構的人財物,則無(wú)異于倒退回過(guò)去的計劃體制。這是本輪醫療體制改革必須警惕和避免的。
破解“看病難”尚需更多措施
城市大醫院病患通宵排隊,一號難求,小醫院卻門(mén)可羅雀,農村則缺醫少藥!翱床‰y”凸顯我國醫療結構嚴重失衡,資源配置不合理。
陳竺表示,為解決上述弊端,未來(lái)政府投入將著(zhù)力加快建立和完善“以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )”。其中,政府將重點(diǎn)辦好縣級醫院和每個(gè)鄉鎮一所衛生院,采取多種形式支持村衛生室建設,大力改善農村醫療衛生條件。同時(shí),建立和完善以社區衛生服務(wù)為基礎的新型城市醫療衛生服務(wù)體系。
同時(shí),醫改方案也確定了“建立城市醫院與農村、社區衛生服務(wù)機構分工協(xié)作機制”。在這一體系中,社區衛生服務(wù)機構,將主要為社區居民提供疾病預防等公共衛生服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的基本醫療服務(wù);而大醫院則承擔急危重癥和疑難病癥的診療、醫學(xué)教育和科研、指導和培訓基層衛生人員等方面的骨干作用。
但分組審議中,多位委員指出,社區醫院等要真正起到為“看病難”分流的作用,仍然面臨包括人才在內的諸多瓶頸問(wèn)題,需要醫改方案進(jìn)一步出臺配套措施。
列席會(huì )議的全國人大代表、哈爾濱市醫科大學(xué)第三臨床醫院院長(cháng)徐秀玉認為,國家應該進(jìn)一步加大對社區醫療的投入力度,包括房屋、必備醫療設施等。此外,尤其需完善社區醫師的培養機制!盀槭裁蠢习傩詹辉敢馊ド鐓^醫院?就是對社區醫療的水平不信任!毙煨阌翊碚J為,提高社區醫生醫療水平非一日之功,這就需要大醫院幫助小醫院,在兩者之間建立起一種雙向關(guān)系。
徐秀玉代表注意到,現在即便大學(xué)生就業(yè)非常艱難,但一些醫學(xué)院的學(xué)生卻不愿意到提供就業(yè)機會(huì )的縣區醫院工作。因為縣區醫院收入不高,前途渺茫。醫學(xué)院畢業(yè)學(xué)生在縣區醫院很難發(fā)表國家級論文,也很難評上主任醫師。
與之相對應的卻是大醫院醫生資源過(guò)剩,一些醫生不能發(fā)揮積極性。徐秀玉表示,如果在大醫院和小醫院之間建立起雙向關(guān)系,大醫院過(guò)剩的醫生就可能被派到小醫院發(fā)揮很大作用。
華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院院長(cháng)田玉科委員也開(kāi)出了自己的“藥方”。目前,每千人口醫生的比例,世界平均水平是1.48,而我國這一比例已經(jīng)達到1.55!搬t療衛生人員是飽和的,但是為什么病人看病那么難?”田玉科委員指出,癥結在于我國醫務(wù)人員的配置嚴重失調,基層醫院醫生一天看幾個(gè)病人,而大醫院的醫生每天要接待100多個(gè)病人。
田玉科委員建議,將來(lái)應該像免費師范生一樣,在醫學(xué)院免費為基層醫院培養醫生,這些享受免費學(xué)習的醫學(xué)院畢業(yè)生將來(lái)定向分配,以緩解農村和基層醫療人力資源不夠、醫療水平偏低的現狀。
為合理配置醫療資源、解決“看病難”問(wèn)題,衛生部早已制定分級轉診醫療制度,三級醫院主要承擔急危重病、疑難病癥,二級醫院則主要承擔簡(jiǎn)單一點(diǎn)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。陳竺在此次報告中亦有所涉及。
但列席會(huì )議的全國人大代表、貴陽(yáng)醫學(xué)院附屬醫院院長(cháng)孫誠誼指出,這一現行制度的最大缺陷在于,對醫院缺乏約束性,在經(jīng)濟利益刺激下,醫院不分大小都奔著(zhù)經(jīng)濟效益好的疑難重癥使勁兒。醫院在擴大規模、建豪華病房和購置昂貴儀器上互相攀比。
孫誠誼代表建議,醫改方案應該對分級診療制度進(jìn)一步細化,出臺相關(guān)配套措施,尤其應針對醫院管理者出臺一套科學(xué)、完善的績(jì)效評價(jià)機制。這一機制,應該將醫院管理者的注意力從盈利轉變到關(guān)注病患利益上來(lái)。
藥價(jià)虛高亟待治理
藥價(jià)虛高導致“看病貴”,對此,叢斌委員分析,“以藥養醫”體制下,現行不合理的藥品招投標制度是藥價(jià)虛高的元兇之一,直接導致廉價(jià)藥被逐出醫院,進(jìn)入醫院的都是高價(jià)藥。
盡管在目前的藥品招投標中,政府紀檢監察部門(mén)介入進(jìn)行監控,但卻無(wú)法阻斷藥廠(chǎng)、醫藥代表和醫院院長(cháng)、藥房、科室和醫生之間的“黑金鏈條”。
全國人大華僑委員會(huì )委員朱士明建議,應給予生產(chǎn)高效廉價(jià)藥的藥廠(chǎng)適當補貼。
田玉科委員指出,藥價(jià)虛高導致醫患矛盾,解決這個(gè)問(wèn)題涉及多個(gè)部門(mén),不僅需改革“以藥養醫”的現行體制,國家發(fā)改委在合理定價(jià)、減少流通環(huán)節等方面也要有所作為。
陳竺在報告中直面藥品安全問(wèn)題。他指出,我國醫藥產(chǎn)業(yè)集中度低,企業(yè)多、小、散的格局沒(méi)有改變,市場(chǎng)惡性競爭屢屢發(fā)生,企業(yè)自主創(chuàng )新投入和能力嚴重不足。
烏日圖委員指出,國家幾次機構改革,卻沒(méi)有安排一個(gè)專(zhuān)門(mén)部門(mén)研究醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的問(wèn)題。藥品生產(chǎn)體制亟待改革,但如此重要的內容居然在醫改方案里語(yǔ)焉不詳!搬t改方案作為一個(gè)完整的體系,缺少這一塊是比較大的制度體系的缺失!(程剛 崔麗)

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