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　　奧巴馬醫療改革的第二個(gè)重點(diǎn)是控制開(kāi)支和平均分配醫療保險資源。美國醫療費用高居不小的一個(gè)關(guān)鍵因素就是美國的醫療保險都是在私人醫院完成的，美國很少有國家公立醫院，這就導致很多醫療保險報銷(xiāo)和支付缺乏全國統一的標準，很難控制各種醫療成本。因此，奧巴馬提出要建立全國統一的醫療支付系統，也就是說(shuō)由美國政府而不是私立醫院和醫療保險公司提供醫療服務(wù)，以控制醫療費用，節約成本。奧巴馬力圖通過(guò)節約下來(lái)的醫療開(kāi)支支付那些沒(méi)有條件參加醫療保險的貧民，提高醫療保障覆蓋范圍，實(shí)際上是把醫療保險資源平均分配。

　　這項改革的核心是擴大政府作用，建立政府取代市場(chǎng)的美國醫療制度，而這觸及到美國向來(lái)引以自豪的自由市場(chǎng)理念。美國雖然是被認為世界上最自由開(kāi)放的國家，但是美國也是一個(gè)價(jià)值取向非常明確的國度。出于特定的政治和文化原因，美國對“社會(huì )主義”有著(zhù)神經(jīng)質(zhì)一般的恐懼。以至于有人開(kāi)始抨擊奧巴馬要在美國建立社會(huì )主義的醫療制度。

　　美國經(jīng)濟學(xué)家克魯格曼一語(yǔ)道破：那些整日鼓吹全民醫療就是“計劃經(jīng)濟”、“社會(huì )主義”的新自由主義原教旨主義者，恰恰是不懂得醫療體制的基本常識，他們信奉的是，凡是國家要管的，就是邪惡的。今日美國糟糕的醫療體系，正是在這種思潮推波助瀾下不斷強化的。

　　奧巴馬醫療改革的第三項內容是增加聯(lián)邦政府的補貼力度。奧巴馬主張聯(lián)邦政府應該提供補貼以幫助收入并不高的人購買(mǎi)保險，以擴大醫療保險覆蓋范圍，建立全民醫療保險制度。但美國國會(huì )預算辦公室估計這項改革將耗資1萬(wàn)億美元，這不僅觸動(dòng)了經(jīng)濟危機中廣大納稅人的敏感神經(jīng)，而且也引起了人們對美國財政赤字不斷增大所帶來(lái)的后遺癥的深刻擔憂(yōu)。

　　歷史是不斷重復的，當下奧巴馬的醫療改革方案以及面臨的諸多挑戰與前任們具有很大的相似性。只不過(guò)奧巴馬認為，當前美國深陷經(jīng)濟危機，固有的自由市場(chǎng)理念受到?jīng)_擊，民眾對政府在應對金融危機中的看法日趨積極，對金融危機背景下昂貴的醫療成本深?lèi)和唇^，因而認為這個(gè)時(shí)候提出前人沒(méi)有完成的醫療改革的意識形態(tài)阻力會(huì )小些，民眾支持會(huì )高些，改革的動(dòng)力會(huì )強些。不過(guò)，要真正在意識形態(tài)上被大家接受，與特殊利益集團達成妥協(xié)，奧巴馬政府還有很長(cháng)的路要走。美國著(zhù)名的衛生經(jīng)濟學(xué)家、哈佛大學(xué)David Culter教授就表示出很大的擔憂(yōu)。如果奧巴馬和他的前任們一樣，不得不做出巨大的妥協(xié)，那美國的全民醫療保障的夢(mèng)還只能繼續。

　　中國醫改放棄“以美為師”

　　其實(shí)，環(huán)顧全球，真正像美國這樣在醫療制度上固守自由市場(chǎng)價(jià)值理念、盲目排斥政府介入的國家還真不多，即使西方國家也多數采用政府與市場(chǎng)相結合的方式。加拿大采取市場(chǎng)經(jīng)濟和加強政府參與相結合的管理模式。加拿大醫院絕大多數是政府開(kāi)辦(95%以上的醫院是非盈利的)，但所有的醫生都是獨立的個(gè)體行醫者，實(shí)現了公私兼顧。日本醫療保險基金由個(gè)人、企業(yè)和國家共同分擔。個(gè)人交納比例甚小，費率約是工資收入的8%。新加坡的醫療保健服務(wù)系統是由公立和私立衛生機構組成的二元結構。在初級衛生保健服務(wù)方面，20%的服務(wù)是由政府機構提供的，80%的服務(wù)是由私立機構提供的。在醫院服務(wù)方面，80%是由政府機構提供的，20%是由私立機構提供的。

　　長(cháng)期以來(lái)中國的醫療改革也存在政府包辦與過(guò)度市場(chǎng)化的兩個(gè)極端。新中國成立后的相當長(cháng)時(shí)間，中國的醫療服務(wù)曾經(jīng)一度由于覆蓋范圍廣、人人可及而令其它發(fā)展中國家羨慕不已，但這種政府包攬包辦的醫療保障制度也帶來(lái)醫療費用開(kāi)支增多、醫療機構積極性不高、醫療資源浪費現象嚴重等問(wèn)題。

　　改革開(kāi)放后，中國開(kāi)始學(xué)習西方尤其是美國的市場(chǎng)化運作模式，把醫療服務(wù)推向市場(chǎng)，導致醫院以追求利潤最大化為目標，以藥養醫現象普遍，普通民眾看不起病，多數民眾享受不到社會(huì )主義的醫療保障。而2003年的非典事件進(jìn)一步暴露了醫療完全市場(chǎng)化的極大弊端，引發(fā)了一輪重新強化政府在醫療改革中作用的呼聲。在此背景下，中國政府經(jīng)過(guò)幾年的調研最終出臺了新的醫療改革方案，開(kāi)始了新一輪改革進(jìn)程。中國醫療改革的方向實(shí)際上開(kāi)始拋棄原有的以美為師的指導思路，轉而開(kāi)始以歐為師，學(xué)習歐洲的醫療社會(huì )保障制度。歐洲是現代醫療保障制度的發(fā)源地，大部分公民的醫療保健費用是由政府承擔的。

　　中國官方表示，目前中國有2億人沒(méi)有享受到醫療保險。但是到2011年，將有90%以上的公民享有醫療保險。也就是說(shuō)要發(fā)揮政府在醫療保障制度中的主導作用，而不是完全推向市場(chǎng)。

　　當然，中國的醫療改革只是借鑒歐洲的一些做法，并不見(jiàn)得完全照搬歐盟模式。因為高福利式的歐洲醫療保障制度也存在效率低下、成本過(guò)高、制約經(jīng)濟發(fā)展等眾多問(wèn)題。歐盟從上世紀90年代以來(lái)也開(kāi)始進(jìn)行醫療改革，各成員國積極引進(jìn)市場(chǎng)因素、加強供方競爭從而提高服務(wù)質(zhì)量和效益。實(shí)際上，當前許多國家的醫療制度是處在美國與歐洲模式之間，兼收兩者優(yōu)勢。(陳剛)