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資料圖：2007年12月26日，北京市民站在藥價(jià)牌前看藥價(jià)。 中新社發(fā) 吳芒子 攝
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(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書(shū)面授權)
收支兩條線(xiàn)業(yè)已實(shí)施將近一年，不僅沒(méi)有斬斷醫師的牟利沖動(dòng)，而且社區衛生資源短缺依舊
★ 本刊記者/楊中旭 實(shí)習記者/楊龍
在接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)，北京市朝陽(yáng)區東風(fēng)社區衛生服務(wù)中心主任高運生談到了他個(gè)人的一個(gè)體會(huì )：政府投入的加大，改變了以往“又讓馬兒跑，又讓馬兒不吃草”的局面。
他說(shuō)這番話(huà)的時(shí)候，是2008年1月21日，距離這家社區醫院?jiǎn)?dòng)收支兩條線(xiàn)試點(diǎn)剛好8個(gè)月。
兩年之前，以《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區衛生服務(wù)的指導意見(jiàn)》發(fā)布為標志，社區試點(diǎn)工作正式展開(kāi)。按照衛生部的設想，新一輪社區醫療服務(wù)體系建設全部由政府埋單，實(shí)行收入全額上繳財政、財政統一支出的收支兩條線(xiàn)制度，切斷醫院和醫生的牟利渠道，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。期間，衛生部提出“兩層構架、雙重保障”的醫改方案，建議政府投資2690億元重構社區醫療服務(wù)體系，遭到包括財政部、勞動(dòng)和社會(huì )保障部等部委的多方質(zhì)疑。
截至到目前，在全國范圍內公立社區醫院收支兩條線(xiàn)制度只有北京市一家得以全面推行，其他地區只是做了小范圍的試點(diǎn)，如上海的長(cháng)寧區、浦東區；杭州的下城區;成都的武侯區;廣東的深圳、東莞市；遼寧的沈陽(yáng)市、大連市等。
一個(gè)社區 多少投入
在北京市的試點(diǎn)中，實(shí)行收支兩條線(xiàn)的社區醫院被分成三類(lèi)：院辦院管、內部收支兩條線(xiàn)、真正的收支兩條線(xiàn)。朝陽(yáng)區第二醫院下屬的五個(gè)社區衛生服務(wù)中心，或為院辦院管，或為內部收支兩條線(xiàn)，在這個(gè)區，徹底實(shí)行收支兩條線(xiàn)的社區醫院只有5家，東風(fēng)社區衛生服務(wù)中心就在其中。
轉制為收支兩條線(xiàn)之前的最后一年，這家社區醫院完成了1000萬(wàn)元的收入，35名事業(yè)單位在編員工平均每人的年收入可以達到6萬(wàn)。高運生說(shuō)，1000萬(wàn)的收入當中，并不包括政府對于公共衛生的83萬(wàn)元投入。
轉制之后，政府的投入驟然增為往年投入的10倍，達到830萬(wàn)元，在編員工的平均年收入被核定為5萬(wàn)元，20余名外聘員工的平均年收入被核定為2.5萬(wàn)元。
在編員工的收入少了整整1萬(wàn)元，高運生卻表現出心理挺平衡。他對本刊實(shí)話(huà)實(shí)說(shuō)：原來(lái)我的精力主要放在掙錢(qián)上，現在這個(gè)精力可以省了。
他的話(huà)可以理解為：原先的部分收入，實(shí)際上是大處方的收入，相當一部分來(lái)自醫藥代表。
5萬(wàn)元的年收入，在北京市社區醫院當中并不算高。在亞運村等4家號稱(chēng)社區四小龍的社區醫院，由于之前年收入已達5000萬(wàn)，在收支兩條線(xiàn)制度施行之后，那里的在編醫護人員平均年收入被確定在6萬(wàn)～8萬(wàn)元之間。
在編員工的5萬(wàn)元年收入，由工資與年終考核獎兩部分組成，前者為45000元，后者為5000元。其中，工資包括了基本工資和績(jì)效工資，基本工資(崗位工資和薪級工資)約占四成，績(jì)效工資占六成�？�(jì)效工資比較復雜，由5部分組成：月、季度、績(jì)效工資、值班費(每人每班次20元)、過(guò)節費(4個(gè)節日共2000元)、年終績(jì)效獎(實(shí)際上就是第13個(gè)月工資)以及包括書(shū)報費在內的各種補貼。
實(shí)行收支兩條線(xiàn)5個(gè)月之后，高運生做了第一次統計，財政補貼大幅增加，2007年5～10月之間就達到646萬(wàn)；同時(shí)，醫院業(yè)務(wù)收入下降5%，其中醫療收入下降最多，達33.8%，藥品收入由于零差率的原因上升了9.5%。這位社區醫院院長(cháng)對《中國新聞周刊》表示，醫療收入下降主要是取消了合作科室和控制了濫檢查、亂收費現象。同期，東風(fēng)社區醫院的門(mén)診量上升了五分之一，人均費用下降了近五分之一(18.11%)。
收支兩條線(xiàn)是利是弊？
高運生認為，上述數據已經(jīng)表明，收支兩條線(xiàn)制度實(shí)施之后，充分體現了社區衛生服務(wù)的公益性，切斷了社區醫院業(yè)務(wù)收入與個(gè)人收入之間的經(jīng)濟鏈，杜絕了大處方、濫檢查和亂收費現象，藥品零差率也有效緩解了群眾看病貴的問(wèn)題。
他透露，目前，醫藥代表只能在周二才能進(jìn)入這家社區醫院，唯一的活動(dòng)場(chǎng)所只能在會(huì )議室。
但就在他說(shuō)完這番話(huà)之后，《中國新聞周刊》記者在這家社區醫院會(huì )議室的墻上看到了一份2007年第三季度臨床用藥預警公示，列出了用量前三位的藥品(乳酸左氧氟沙星注射液、克林霉素磷酸酯、宮炎康顆粒)和集中使用這三種藥的7名醫師姓名。
由于這7名醫師過(guò)于集中使用這3種藥物，東風(fēng)社區衛生服務(wù)中心藥事委員會(huì )認為，此舉有收受醫藥代表回扣之嫌。在這個(gè)臨床用藥預警被公示之后，這7位醫師將暫時(shí)失去繼續用這3種藥開(kāi)藥方的權利。而324種零差率藥品包含800余品種，不乏可替代藥品。
隨后，高運生爽快地承認，即使是零差率藥品，也有回扣的空子可鉆，“我還曾經(jīng)發(fā)了脾氣，說(shuō)，院長(cháng)的話(huà)你們不聽(tīng)，倒聽(tīng)醫藥代表的！”
既然是零差率藥品，何來(lái)回扣的空間？朝陽(yáng)區第二醫院院長(cháng)王洪斌為記者解開(kāi)了這個(gè)謎團：表面上看起來(lái)，社區普藥統購統銷(xiāo)模式已經(jīng)重回計劃體制懷抱，但其中也不是沒(méi)有差別；計劃經(jīng)濟時(shí)期，政府的指令性計劃具有強制性，企業(yè)哪怕虧本也要生產(chǎn)；現在這個(gè)時(shí)期，盡管藥價(jià)被政府集中采購砍掉了21%，但廠(chǎng)家如果發(fā)現沒(méi)有利潤，立即就會(huì )停止生產(chǎn)。
換言之，即使324種普藥價(jià)格再低，也有利潤可圖�！岸灰心呐聟^區一塊錢(qián)的利潤，由于存在競爭，醫藥代表也會(huì )想方設法分3毛錢(qián)給醫生”。王洪斌說(shuō)。當然，這錢(qián)最終還是來(lái)自于藥廠(chǎng)的前期利潤。
顯然，在醫藥分開(kāi)等機制沒(méi)有觸動(dòng)的前提下，單純降低藥價(jià)、實(shí)行收支兩條線(xiàn)，都沒(méi)有徹底斬斷醫院和醫師的牟利沖動(dòng)。
相反，收支兩條線(xiàn)還帶了消極怠工的問(wèn)題。高運生在接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)承認，由于看多看少一個(gè)樣，不少醫師對患者說(shuō)，你這病，我們這兒條件有限，看不了，你還是去大醫院吧！“要是在以往，他們會(huì )千方百計地留住患者，因為留住患者就意味著(zhù)收入�！备哌\生說(shuō)。
為此，朝陽(yáng)區專(zhuān)門(mén)制定了社區衛生服務(wù)機構人員績(jì)效考核和分配制度指導方案，將患者滿(mǎn)意度作為考核醫師的主要辦法，并與醫師收入掛鉤。但是，有醫師私下對《中國新聞周刊》表示，在實(shí)際操作過(guò)程中，患者滿(mǎn)意度很難界定，“醫師看得好，人家未必滿(mǎn)意；看得不好，人家未必不滿(mǎn)意”。另外，“如果醫師完成了自己的門(mén)診量，就不歸這個(gè)考核方案管了”。
2007年3月中旬，朝陽(yáng)區衛生局兩位副局長(cháng)率領(lǐng)該區5家收支兩條線(xiàn)試點(diǎn)單位前往上海、杭州調研，上海長(cháng)寧區對收支兩條線(xiàn)的幾項補充制度引起了北京同行的關(guān)注。
第一是醫保預付制。在符合各項考核指標的前提下，醫保部門(mén)按去年的實(shí)際發(fā)生額再加上10%預付給社區衛生服務(wù)中心，如果服務(wù)量超過(guò)了預算，醫保部門(mén)還會(huì )增加費用。
第二則是獎勵機制。實(shí)際成本低于標準成本的，醫保部門(mén)獎勵節約部分的20%，醫保經(jīng)費節約的，獎勵結余部分的15%，有其他收入的(例如服務(wù)范圍之外的特需服務(wù))，提10%獎勵社區醫院。
顯然，這一補充條款將增加社區醫院的收入，而北京市現行的“收支兩條線(xiàn)”卡得太死，導致獎勤罰懶的機制完全缺失。
多部委醫改協(xié)調小組成員在接受《中國新聞周刊》咨詢(xún)時(shí)表示，有獎勤罰懶、控制成本功能的醫保預付制實(shí)際上已經(jīng)可以獨自解決社區醫院的收支問(wèn)題，重回收支兩條線(xiàn)就是重回計劃經(jīng)濟體制。
社區衛生資源短缺之困
采訪(fǎng)的最后，高運生請記者記下一組數據：北京市規定人口與全科醫師比例為3000：1，東風(fēng)社區為5853：1，缺了一倍；北京市規定人口與社區護士比例為2500：1，東風(fēng)社區為5620：1。
《中國新聞周刊》隨后看到的另一組數據是：全國社區衛生服務(wù)人員占全國衛生技術(shù)人員的2.21%，房屋面積占全國的1.39%，總收入占1.68%，卻承擔著(zhù)15.3%的門(mén)診量。
從另一方面，市民們對社區醫院的看法卻并無(wú)太多改觀(guān)。
“社區衛生服務(wù)站？看感冒、買(mǎi)藥什么的還行，真有問(wèn)題還是大醫院吧�！庇浾咴诮▏T(mén)附近向十幾位年輕人問(wèn)起社區衛生服務(wù)站，得到的幾乎是異口同聲的回答。
按東城區的規定，每位大夫的工作量是每天15個(gè)門(mén)診，但在外交部街社區衛生服務(wù)站，一名醫生每天的門(mén)診量不足6個(gè)。與大醫院相比，一邊是人頭攢動(dòng)，一邊是門(mén)可羅雀，社區醫院的尷尬還是顯而易見(jiàn)。
老人是社區衛生服務(wù)站主要服務(wù)對象，楊大夫的病人中，80%是老年人，除此之外就是感冒、外傷包扎等小病。
老人們對于社區服務(wù)站普遍稱(chēng)道。建國門(mén)后趙家樓胡同的王秋珍大媽告訴記者，她每周都會(huì )去社區衛生服務(wù)站量血壓，同那里的大夫都熟了，醫生服務(wù)很熱情，開(kāi)藥也便宜。
但她從來(lái)不帶自己四歲的孫子去服務(wù)站看病。僅有一次，帶孩子去那邊打點(diǎn)滴，“孩子哭得嗓子都啞了，一定是護士水平不到位，扎得不好，以后可不帶孩子去那邊了�！�
外交部街社區衛生服務(wù)站一位醫生告訴記者：“東城區要求高血壓、糖尿病等慢性病的管理率達到80%，社區本來(lái)醫生就少，平均每個(gè)醫生要負責八百多戶(hù)居民，而且社區的流動(dòng)人口也多，但是上面這么規定，我們只好從表格數字上做文章�！�
“政府還是應該加大對我們的投入，現在的投入固然比以前多，但還是遠遠不能解決這個(gè)缺口�！备哌\生說(shuō)。
既然醫療衛生事業(yè)已經(jīng)被中央定位為“公益性事業(yè)”，似乎就理應由政府加大埋單力度。
“醫療資源短缺是不爭的事實(shí)，但如果政府只投錢(qián)不改機制，醫療市場(chǎng)就是一個(gè)無(wú)底洞，永遠填不滿(mǎn)，這已經(jīng)被世界各國的醫改經(jīng)驗所證明”。朝陽(yáng)區第二醫院院長(cháng)王洪斌說(shuō)。
記者后來(lái)與高運生有過(guò)一場(chǎng)很短的對話(huà)：
記者：社區衛生資源的短缺，難道不應該通過(guò)引入社會(huì )資本來(lái)解決嗎？
高運生：當初政府在制定社區衛生規劃時(shí)，為了保護公立社區醫院，才嚴格限制社區醫院的數量。比如我們所在的石佛營(yíng)西里小區，就只能有我們一家。
記者：有兩家以上為什么不行呢？多開(kāi)幾家競爭，對居民難道不是更有利嗎？即使有人賠本，按照市場(chǎng)機制退出不就行了？盤(pán)活醫院管理體制，不也同樣可以緩解社區衛生資源短缺的問(wèn)題嗎？
高運生沉默。
衛生部一位官員告訴《中國新聞周刊》，在偌大的北京市，還沒(méi)有哪怕一家民營(yíng)社區醫院�！�
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