醫保制度走到“十字路口”，往哪里去是個(gè)問(wèn)題
主持人：民生問(wèn)題是近來(lái)人們關(guān)注的焦點(diǎn)，也是影響未來(lái)經(jīng)濟政策走向的熱點(diǎn)。在醫療、教育、住房三大話(huà)題中，醫療爭議最多，所以我們今天就來(lái)談?wù)勧t保問(wèn)題。近日，有關(guān)領(lǐng)導對新一輪醫保改革作了重要指示。兩位能否談?wù)�，為什么要選擇這個(gè)時(shí)機出臺醫保改革的政策，其背景是什么？
李長(cháng)安：誠如主持人所講的，最近中央領(lǐng)導對新一輪醫保改革多次作出了重要指示，而相關(guān)部門(mén)也在緊鑼密鼓地設計方案和制定配套政策。比如，前不久溫家寶總理在全國城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作會(huì )議上明確指出，建立城鎮居民基本醫保制度是改善民生的一項重要任務(wù)。根據相關(guān)布署，國務(wù)院確定的2007年首批79個(gè)試點(diǎn)城市，要在9月底前出臺實(shí)施方案并正式啟動(dòng)。2008年1月份要提出2007年試點(diǎn)的評估報告和2008年擴大試點(diǎn)的計劃�？梢赃@么講，2007年是我國醫保制度的“改革年”，也是改革的“關(guān)鍵年”。
之所以選擇在這個(gè)時(shí)候出臺醫保改革的試點(diǎn)方案和政策，最重要的原因就在于，隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )條件的巨變，我國現行的醫保制度進(jìn)入了一個(gè)“十字路口”：傳統的醫保制度已經(jīng)不能適應經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展要求，而符合市場(chǎng)經(jīng)濟體制要求的新醫保制度卻仍未建立起來(lái)。
從歷史上來(lái)看，我國城鎮職工醫療保險制度始建于上世紀50年代，這種帶有濃厚計劃經(jīng)濟色彩的公費和勞保醫療保險制度，運行多年來(lái)已顯露出不少弊端。在實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟體制改革后，有關(guān)部門(mén)對醫保制度進(jìn)行了積極的改革與探索。然而改革中對市場(chǎng)化的認識偏差，又使我國的醫保制度出現了比較嚴重的方向性失誤。
“看病難”、“看病貴”一直是困擾著(zhù)老百姓的頭等大事，已經(jīng)成為了政府頭疼不已的社會(huì )民生問(wèn)題之一。隨著(zhù)醫保事件頻發(fā)，醫療體制中諸多弊病開(kāi)始顯現，醫保改革也就隨之提上日程。
徐月賓：確實(shí)，中國當前的醫療保障制度已經(jīng)到了非改不可的時(shí)候了。實(shí)現全體居民在基本醫療機會(huì )面前的平等，是新一輪醫保改革的主要目的。然而，現實(shí)的情況卻不容樂(lè )觀(guān)，醫療機會(huì )的不平等已經(jīng)嚴重地損害了我國現行醫療體制的公平和效率。這種不平等主要體現在：
一是城鄉醫療資源差距。根據衛生部的調查結果顯示，占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源配置，而占總人口70%的農村人口卻只能分配到20%的衛生資源配置。
二是醫療服務(wù)的質(zhì)量差距。在農村地區，許多醫療衛生從業(yè)人員素質(zhì)不高，業(yè)務(wù)水平低下，醫療設備簡(jiǎn)陋。更讓人擔心的是，本來(lái)就人手不夠的農村鄉鎮衛生從業(yè)人員數，相比較而言，絕大多數高素質(zhì)醫生和高質(zhì)量的醫療設備，均集中在城市。
三是即使是城市內部也存在著(zhù)機會(huì )不均的現象。普通職工特別是失業(yè)下崗人員、傷殘人員等社會(huì )弱勢群體與政府公務(wù)員、白領(lǐng)階層相比，有著(zhù)十分明顯的差距。
可見(jiàn)，中國的醫療機會(huì )不平等現象一直處于十分嚴重的狀態(tài)。而世界衛生組織近日公布的數字也證實(shí)了這一點(diǎn)：中國的衛生公平性?xún)H僅排在第188位，是全世界倒數第4位。
各方利益大調整：醫保改革“手術(shù)刀”該從哪里下
主持人：從兩位介紹的情況看，醫療機會(huì )的不平等真是到了不可思議的地步。為什么會(huì )出現這種局面呢？
李長(cháng)安：這個(gè)問(wèn)題確實(shí)值得反思。我認為，大家對過(guò)去的醫保改革不滿(mǎn)意，主要是其中有兩點(diǎn)出現了較大的失誤：
其一是改革的指導思想出現了偏差。我們有句口號，叫做“效率優(yōu)先，兼顧公平”。但這主要指的是經(jīng)濟生產(chǎn)領(lǐng)域，而全民基本醫療保障卻屬于一種典型的“公共產(chǎn)品”，并不適用于單純的經(jīng)濟效益最大化原則。在這種指導思想下，許多醫院尤其是公立醫院弱化甚至放棄了公共服務(wù)的職能，出現了主要靠向患者收費、過(guò)分依賴(lài)醫療市場(chǎng)的不良導向。
其二是公共財政的支持力度不夠�？陀^(guān)地講，隨著(zhù)我國財政收入的逐年增加，公共財政對構建醫療機會(huì )平等的新型醫保制度的支持能力有了極大的提高。財政部最新發(fā)布的數據顯示，今年1-6月，全國財政收入達到26117.84億元(同比大幅增長(cháng)30.6%)。政府財政收入的快速增長(cháng)，為新一輪的醫保改革提供了堅實(shí)的資金基礎。
實(shí)際上，近些年來(lái)，我國公共財政對公共衛生的支持力度也逐年增大。比如2006年國家財政對全國公共衛生支出達到1312億，比2002年翻了一番，增長(cháng)了107%。而今年僅中央財政就安排了312億資金，比去年猛增了85.8%。
然而，由于我國的公共財政體制尚未完全建立，公共財政的觀(guān)念仍未全面樹(shù)立起來(lái)，使得公共財政在使用過(guò)程中，存在著(zhù)典型的“越位”和“缺位”并存的現象。公共財政在公共衛生醫療體系的投入方面縮手縮腳。有專(zhuān)家測算，如果建立城鄉一體化的新型醫療保障體系，國家財政每年至少要拿出500億以上的資金進(jìn)行補貼。如果公共財政的使用方式和效率不改變的話(huà)，全體居民醫療機會(huì )平等的目標就無(wú)法實(shí)現。
因此，醫保程度不是什么“財政能力”的問(wèn)題，而是“財政選擇”的問(wèn)題。例如世界上實(shí)行全民醫保的國家中，既有美國、英國、日本等這樣的發(fā)達國家，也有像印度、泰國、古巴這樣的發(fā)展中國家。
徐月賓：醫保改革涉及到許多部門(mén)和人員的利益，因此，進(jìn)行醫保改革，就勢必觸及到相關(guān)利益者的利益大調整。每個(gè)利益相關(guān)者在這個(gè)系統內的利益機制和制約因素是不同的，他們在醫療衛生體制中的驅動(dòng)機制各不相同，所起的作用也不同。
醫療保險體制是一個(gè)復雜的系統，它的改革更是一個(gè)復雜和難以掌控的過(guò)程，如果沒(méi)有一個(gè)有效的合作機制和對話(huà)協(xié)商機制，以及一個(gè)互相討價(jià)還價(jià)和相互制約的機制，就很難提出行之有效的改革方案來(lái)。即使提出來(lái)一些建議，或是難以操作，停留在理論假設上；或是頭痛醫頭，腳痛醫腳，在部門(mén)利益的迷宮中盤(pán)旋。
所以，我們要將各個(gè)利益相關(guān)者的立場(chǎng)、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素搞清楚。在這個(gè)前提下，搭建一個(gè)平臺或建立起一個(gè)機制，使各個(gè)利益相關(guān)者能夠在滿(mǎn)足自己利益的同時(shí)，實(shí)現整個(gè)醫療衛生體制改革的目標，即人人可及、價(jià)格合理、質(zhì)量保障的醫療衛生服務(wù)。這是制定一個(gè)合理的醫保制度的關(guān)鍵。
這個(gè)利益機制的形成和制約功能的形成，不是由任一個(gè)參與者可以決定的，而是所有參與者相互協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過(guò)程。在這里，融資、服務(wù)遞送、資源分配、政府監管、專(zhuān)業(yè)人員的自主性和趨利機制、管理部門(mén)的本位利益、醫療機構、藥品和醫療設備公司、保險方，以及公眾，都是這個(gè)過(guò)程和機制建設中不可缺少的參與者。
在目前的政府部門(mén)分割的情況下，衛生部門(mén)作為醫療服務(wù)供方中的一個(gè)部門(mén)，很難承擔制定和實(shí)施醫療衛生發(fā)展戰略的責任。所以，現在的關(guān)鍵是要進(jìn)行體制建設。只有這樣，才能破解這個(gè)難題。因此，我們的建議是，需要在國家層面建立醫療衛生體制改革辦公室，制定醫保改革的游戲規則，使醫保系統所有的參與者都參與進(jìn)來(lái)。
全民醫保：建立一個(gè)醫療服務(wù)購買(mǎi)方、利用方和供給方之間的制約機制
主持人：實(shí)現全民醫保是本輪改革的一大目標。要在2010年真正實(shí)現全民醫保的目標，我們現在應該注意哪些問(wèn)題、采取哪些具體措施加以保障？
李長(cháng)安：建立城鎮居民基本醫療保險制度，是我國在建立城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度之后又一重大舉措，主要解決城鎮非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人以及群體看病就醫問(wèn)題。
特別值得注意的是，這次改革重點(diǎn)突出了“城鎮居民”而不僅僅是“城鎮職工”，這意味著(zhù)醫保改革的覆蓋范圍將大大拓寬，從而將非從業(yè)城鎮居民和學(xué)生兒童、靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員等正式納入新方案的保障范圍。
在醫保改革過(guò)程中，要注意防止出現兩種傾向：一是盲目攀比，二是“食洋不化”。不應盲目攀比，就是要從中國當前的實(shí)際財力出發(fā)，制訂既能保障全民的基本醫療，又能符合現階段的經(jīng)濟實(shí)力，防止出現“超福利化”傾向；另一方面，借鑒國外經(jīng)驗，一定要從中國的實(shí)際國情出發(fā)。西方國家的衛生體制和監管體系是在不同的條件下形成的。盡管這樣，在發(fā)展完善的醫療保險體系之下，為民眾提供高質(zhì)量且價(jià)格合理的醫療衛生服務(wù)仍然是各國政府所面臨的挑戰。
在中國這樣一個(gè)處于轉型期的國家，人均收入不到2000美元，還沒(méi)有形成一個(gè)完善的醫療保險市場(chǎng)，在這樣的情況下，面臨的挑戰非常大。因此，看待中國的問(wèn)題，要非常小心，要謹慎對待國際經(jīng)驗。
徐月賓：我認為，我國的醫保改革必須選擇“漸進(jìn)式”的路徑，需要根據我國社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的過(guò)程，確定切實(shí)可行的改革目標。
事實(shí)上，國際上自上個(gè)世紀80年代以來(lái)的醫療衛生體制改革走的都是整合的路線(xiàn)。一個(gè)多元化的醫療衛生保險體系，購買(mǎi)方可以是政府，也可以是保險公司；提供方可以是公立的，也可以是非營(yíng)利的。這都不是關(guān)鍵，關(guān)鍵問(wèn)題是如何形成一個(gè)機制來(lái)達到這種三方的相互制約，而這個(gè)制約機制的一個(gè)核心就是費用的分擔。其中包括供方和需方兩個(gè)方面。
政府的作用：第一是要促進(jìn)這個(gè)機制的形成；第二是推進(jìn)購買(mǎi)方力量的形成，目標是用有限的資金取得最好的效果；第三是為弱勢群體提供基本的醫療保障。
改革的第一步是結構性的，那就是初步形成醫療保險、醫療衛生服務(wù)方和消費者三者之間的一個(gè)關(guān)聯(lián)，重點(diǎn)在醫療保險制度的形成和對需方的改革。第二步的改革是推動(dòng)以需方改革為核心的制約機制建設。
在籌資體系建設方面，我們的具體建議是：建立三級醫療衛生服務(wù)籌資體系，要將投�；蚋采w單位要從個(gè)人轉向家庭。首先，以企業(yè)就業(yè)人員為主體的醫療保險體制，需要實(shí)行強制性的包括家庭成員的參保制度，擴大對家庭成員的覆蓋面。其次，在政府公務(wù)員和事業(yè)單位人員為主的公費醫療體制中，可以通過(guò)強制性的自費投保的方式，將家庭成員納入進(jìn)來(lái)，也可以將家庭成員納入到城市醫療保險體系中。實(shí)行以家庭為單位的投保政策對擴大覆蓋面至關(guān)重要，這也是提升家庭社會(huì )保障能力的關(guān)鍵舉措。最后，政府通過(guò)稅收和財政的渠道，建立覆蓋弱勢群體的醫療保障安全網(wǎng)，通過(guò)與其它部門(mén)聯(lián)合的方式，增強其在醫療服務(wù)市場(chǎng)上的討價(jià)還價(jià)能力�！�
(徐月賓：北京師范大學(xué)社會(huì )發(fā)展與公共政策研究所副所長(cháng)，教授，博士生導師，主要研究方向為社會(huì )政策、社會(huì )保障�！�
李長(cháng)安：北京師范大學(xué)中國勞工問(wèn)題研究中心訪(fǎng)問(wèn)研究員，經(jīng)濟學(xué)博士。主要研究方向為勞動(dòng)經(jīng)濟學(xué)。)
