發(fā)表評論 舉證責任倒置極大程度上加重了自我保護性醫療現象，而這帶來(lái)的危害不僅僅是錢(qián)的問(wèn)題，最后患者付出的是生命和痛苦
★ 本刊記者/ 嚴冬雪 方玄昌(文) 甄宏戈(攝影)
今天的中國人得了感冒會(huì )怎么辦？排隊，掛號，拍片，驗血，排除一切可能引起感冒的其他疾病之后，再去開(kāi)藥、打點(diǎn)滴。部分醫院還流行一個(gè)“秘方”，感冒可以在2天內治好：糖皮質(zhì)激素加大劑量抗生素點(diǎn)滴，保證48小時(shí)內見(jiàn)效。
而在世界范圍內，針對普通感冒的治療，目前西方國家的原則應該是不使用抗生素，或至少在沒(méi)有合并細菌感染時(shí)，不得使用抗生素——一般醫生只給病人開(kāi)一點(diǎn)阿司匹林來(lái)抑制癥狀。
在這個(gè)問(wèn)題上，普通患者所感受到的，就是在中國“看病貴”，一個(gè)普通感冒也要花幾百甚至上千塊錢(qián)。而在職業(yè)醫生眼中，這一現象背后的原因就異常復雜，一個(gè)感冒要做那么多的檢查，其中很大一部分原因來(lái)自于一個(gè)名詞——“自我保護性醫療”。
醫學(xué)并非萬(wàn)能，“意外”責任在誰(shuí)？
1970年，陳毅元帥因時(shí)常感覺(jué)右下闌尾部隱痛而就醫，經(jīng)過(guò)多次專(zhuān)家會(huì )診，結果都是慢性闌尾炎，因而采取保守療法。但到了最后，陳毅疼痛到無(wú)法忍受，醫生開(kāi)始做闌尾切除手術(shù)，打開(kāi)后，卻發(fā)現是腸癌——對元帥的疾病也存在誤診。
“30多年過(guò)去了，將腸癌當作慢性闌尾炎的誤診率一直沒(méi)有下降�！弊鳛橐幻Y深的病理專(zhuān)家，來(lái)自武警總醫院的紀小龍無(wú)可奈何地告訴本刊記者。
電視里經(jīng)常出現的一個(gè)情節是：打了120，來(lái)了急救車(chē)，病人一上車(chē)，家屬放了心�，F實(shí)中情況并非總是這樣�！耙蚧颊邚娬{的是：疾病復雜，人類(lèi)認知有限，現代醫學(xué)并非萬(wàn)能。在已知的疾病譜系中，現代醫學(xué)只能解決其中的1/3，剩下的疾病，目前依然沒(méi)有辦法完全解決�！奔o小龍說(shuō)。
因此，一個(gè)病人進(jìn)入醫院，如果“出了意外”，顯然也是很正常的事�！耙粋�(gè)人生了病，你說(shuō)責任在誰(shuí)？如果他因為病而死了，責任又在誰(shuí)？今天的中國，似乎一個(gè)人生病，只要進(jìn)了醫院，一切責任就將全部歸于醫生�！眳f(xié)和醫科大學(xué)出版社社長(cháng)袁鐘說(shuō)，如果這僅僅是普通大眾的一種“感覺(jué)”，關(guān)系也不大；現在的問(wèn)題是：似乎中國的法律也認可了這一點(diǎn)。
“舉證倒置的法律解釋令整個(gè)衛生行業(yè)震驚！疾病的后果往往是多方面的，很少有一個(gè)疾病只有一個(gè)原因或一個(gè)結果，多數是多種原因共同作用的結果�！鄙虾Ｄ硡^中心醫院婦產(chǎn)科主任醫師左白衣(化名)說(shuō)，在這樣的情況下，如果一名醫生在病人“發(fā)生意外”之后不能解釋清楚原因，怎么能簡(jiǎn)單地指責醫生失職？
另有一個(gè)需要考慮的問(wèn)題，就是誤診的不可避免。在醫學(xué)界，流傳這樣一句話(huà)：“名醫都是從死人堆里站起來(lái)的”�！皶�(huì )總結的才能成名醫。醫院看病，有錯誤是必然的，不出錯是不可能的�！奔o小龍說(shuō)。也就是說(shuō)，即使發(fā)生誤診而導致病人死亡，也不能簡(jiǎn)單地就給醫生定罪。
紀小龍說(shuō)，即使如美國的先進(jìn)，疾病的誤診率依然很高。但在美國，很多醫院通過(guò)為醫生購買(mǎi)行醫保險來(lái)解決這一問(wèn)題。出了醫療事故，賠錢(qián)的是保險公司，而不是醫院或醫生。但如果一個(gè)醫生出現醫療事故多了，他的行醫保險金便會(huì )隨之升高，醫院不愿接收一個(gè)要交高保險金的醫生，他的飯碗便岌岌可危。在這樣的體制下，醫生也會(huì )更加謹慎，保險費就更低，形成良性循環(huán)，利己利人。紀小龍認為這也是一個(gè)可以借鑒的辦法。
但在目前的中國，這一切責任全推給了醫生和醫院。
醫生自我保護，患者付出代價(jià)
舉證責任倒置制度加重了一種現象：自我保護性醫療——即在面臨醫療風(fēng)險尤其是重大醫療風(fēng)險時(shí),出于自我保護的動(dòng)機和目的,醫方以自感合理合法、加大保險系數的手段來(lái)選擇、實(shí)施往往會(huì )帶來(lái)多重后果的醫學(xué)決策及行動(dòng)。
是治療原則重要？還是先考慮自我保護？在醫療糾紛和舉證責任倒置的巨大壓力下，很多醫生開(kāi)始采取了自我保護性治療，加多了患者的檢查項目，增加了患者的經(jīng)濟負擔。
一個(gè)迫于醫療糾紛壓力而改行的眼科醫生接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，患者就醫時(shí)，處處想著(zhù)留證據，有的患者甚至帶著(zhù)微型攝像機去看��；醫生也隨時(shí)想著(zhù)留下對自己有利的證據——看個(gè)感冒也要將患者全身查遍，甚至連頸椎和艾滋病都要查一查。而對于疑難雜癥則寧可不治，這已經(jīng)成為絕大多數醫生的從業(yè)信條。
“否則，要你倒舉證的時(shí)候，你怎么個(gè)舉法？所以這幾乎成了不成文的規定�！弊蟀滓抡f(shuō)。
來(lái)自哈爾濱醫科大學(xué)人文社會(huì )科學(xué)系的孫福川曾經(jīng)組織學(xué)生就“手術(shù)協(xié)議書(shū)簽字”問(wèn)題做過(guò)比較深入的專(zhuān)門(mén)調查。統計結果表明，有60%以上的醫生承認，在遇有醫療風(fēng)險時(shí)，曾將自我保護放在首位。
孫福川將自我保護性醫療的特點(diǎn)概括為：醫方在初步認可、重視患方知情同意等自主權的過(guò)程中，伴有對己方權利受限的失落感、無(wú)奈感；醫方關(guān)注、維護自己正當權益時(shí),伴有對應盡義務(wù)的再界定、獲減免等訴求，充滿(mǎn)法律與倫理的內外沖突。就其行為本身而言，這種選擇的主觀(guān)動(dòng)機是規避風(fēng)險，但客觀(guān)效果往往會(huì )是更大的風(fēng)險和危害。
“過(guò)度自我保護的陷阱經(jīng)常出現在如下情境中：為加大自我保險系數，不該作為亂作為，例如在病情診斷中‘海選海開(kāi)’輔助檢查單，尤其是所謂高級、現代檢查手段；為加大自我保險系數，該作為時(shí)不作為，例如面對有風(fēng)險的患者或者必須使用侵襲性醫學(xué)手段時(shí)，把風(fēng)險完全轉嫁給同事、他院，或者讓患者獨自承擔，等等�！睂O福川在其論文《自我保護性醫療的倫理掃描》中如此分析。
婦產(chǎn)科是左白衣的專(zhuān)業(yè)，他提到，舉證責任倒置施行之后，即使最保守、最強調手術(shù)指征的產(chǎn)科學(xué)教授，也不敢再堅持自己的所謂原則。為什么？產(chǎn)婦一旦出事，醫生無(wú)法舉倒證，所以不論是否需要剖宮產(chǎn)，都一刀切了了事。這樣，剖宮產(chǎn)率就再次為現代醫學(xué)在中國攀登了一個(gè)數字高峰：60%～90%。尤其是大醫院、名醫院，名譽(yù)和官司都輸不起，他們的剖宮產(chǎn)率更加高�！邦�(lèi)似事情多起來(lái)之后，什么治療原則，我們都得放一放�！弊蟀滓抡f(shuō)，醫療過(guò)程中，醫生的簽字也畏首畏尾，該做的手術(shù)不敢做，而改為保守治療。
最后為這一切后果買(mǎi)單的，顯然都是患者�！白晕冶Ｗo性醫療恐怕不僅僅是錢(qián)的問(wèn)題，最后大家付出的是生命和痛苦。因為醫療水平降低之后，錢(qián)再多也解決不了問(wèn)題�！弊蟀滓抡f(shuō)。
照本宣科的危險
在“自我保護”的前提下，醫生面對疾病和病人有多種做法，其中有一個(gè)最普遍的做法，就是“照本宣科”。
現在杭州一家社區醫院當醫生的袁唐紅有著(zhù)10年的鄉鎮醫院工作經(jīng)驗，他說(shuō)，如果鄉鎮醫院在面對農村病人時(shí)也如同城市大醫院那樣采取自我保護性醫療，那么情況會(huì )壞到難以想象的地步。
“鄉鎮醫院里，醫生很多時(shí)候要處理城市醫生很難遇到的一些嚴重問(wèn)題，”袁唐紅說(shuō)，“如果大家都按照教科書(shū)、醫療手冊那樣去下藥，最終這類(lèi)病人十個(gè)人中或許要死掉九個(gè)。治療這類(lèi)病人，醫生的經(jīng)驗比什么都重要�！�
袁唐紅拿農藥中毒病人為例子來(lái)說(shuō)明這一問(wèn)題：按照教科書(shū)，即使是重度農藥中毒的病人，也只能用5個(gè)單位(毫克)的阿托品梯次加量來(lái)治療。由于阿托品有強烈的副作用——導致心跳加快，因此加量要慎重。
“然而，如果你真的一直用這條原則來(lái)處理，那么農村里那些喝農藥自殺的病人幾乎沒(méi)有存活的可能�！痹萍t說(shuō)，他一般都是先給重病人注射30個(gè)單位的劑量，然后準備100個(gè)單位以上的劑量做隨時(shí)的加量準備�！白疃嗟囊淮�，我前后用掉了將近3000個(gè)單位的阿托品——后面部分用量主要是用以對付病人對阿托品已經(jīng)形成的依賴(lài)——把整個(gè)縣城所有醫院的儲備都用光了，但病人得以挽救�！痹萍t從實(shí)踐中得到的經(jīng)驗是：寧可讓病人死于用藥過(guò)量，也不能讓他因為下藥過(guò)分保守而死于農藥，因為后一種情況更容易出現。
袁唐紅所遇到的還有一個(gè)案例是：一個(gè)三歲的小孩誤服了老鼠藥，送到醫院時(shí)已經(jīng)急劇抽搐，對癥的藥物是用安定來(lái)止住抽搐。按照規定，這么大的小孩最多只能用3毫克的安定劑量。然而，袁唐紅憑經(jīng)驗就知道3毫克的劑量肯定遠遠不夠，他直接下了10毫克，然后看情況增加。最終，他用了20毫克的安定，才把抽搐止住，挽救了孩子的生命。
“但現在，誰(shuí)還敢這么依照經(jīng)驗治療？所有醫院都形成了約定：按照規范來(lái)做，病人如果要死，就讓他死好了，反正這樣我們就不會(huì )擔當責任�！痹萍t無(wú)可奈何。 ★
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