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　　編者按：

　　今年，是深化醫藥衛生體制改革全面啟動(dòng)和整體推進(jìn)的一年。全國兩會(huì )上，醫藥衛生體制改革是代表、委員們關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題之一，而爭論最多的當屬公立醫院改革。

　　在近三年醫改五項重點(diǎn)任務(wù)中，只有公立醫院改革被定位為“試點(diǎn)”。因為，我國老百姓看病就醫的供求矛盾主要集中在大醫院，但因涉及制度安排，又要大量資金，改革的路徑還在探索，因此只能是試點(diǎn)推進(jìn)。但是，衛生部部長(cháng)陳竺強調，改革的大方向是明確的，那就是10個(gè)字——“堅持公益性，調動(dòng)積極性”。

　　公立醫院的改革，是這次醫改最艱難的一環(huán)。因為，它集各種矛盾和問(wèn)題于一身，是醫改繞不開(kāi)的“堡壘”。這么難為什么一定要改？公立醫院在改革的路上究竟有哪些難關(guān)？請看本刊記者的調查報告。

　　公立醫院：改革路上闖難關(guān)

　　本刊記者 王海鷹 楊霞 仇逸

　　最近，本刊記者對衛生部于2007年確立的公立醫院改革試點(diǎn)進(jìn)行了走訪(fǎng)。這些試點(diǎn)醫院分布在廣東、山東、上海等地。通過(guò)調查采訪(fǎng)，記者發(fā)現，公立醫院的改革必須要闖三道關(guān)。

　　難關(guān)之一：突破以藥養醫體制的束縛

　　公立醫院是我國醫療機構的主體，但是政府每年給予的投入很少，大部分開(kāi)銷(xiāo)都需要醫院自籌。面對經(jīng)費不足及生存與發(fā)展的壓力，“以藥養醫”成為公立醫院的不二選擇。一位醫生說(shuō)，“外科醫生拿紅包，內科醫生靠開(kāi)藥”幾乎成了公立醫院普遍存在的現象。公立醫院的改革，“以藥養醫”體制是第一個(gè)要攻克的堡壘。

　　衛生部在2009年全國衛生工作會(huì )議上發(fā)布消息，3年內將逐步取消公立醫院藥品加成。目前每種藥進(jìn)入醫院后，醫院可以根據自身級別的不同加價(jià)10%～15%再賣(mài)給患者。這正是此次公立醫院改革重點(diǎn)之一——取消藥品加成以改變“以藥養醫”的局面。在政府投入不足的情況下，藥品差價(jià)成為醫院的重要收入來(lái)源，而且越是基層的醫院，對藥品差價(jià)的依賴(lài)越大。據統計，一些三甲醫院的藥品收入占到其總收入的40%～50%，而基層的公立醫院這一比重則占到70%～80%。

　　記者通過(guò)調查了解到，取消藥品加成政策，從試點(diǎn)情況來(lái)看，在醫院方面有較大阻力。受訪(fǎng)的幾家公立醫院負責人都認為這一措施“操作起來(lái)有點(diǎn)難”。相當一部分醫務(wù)工作者認為，即使藥品零加成，也很難保證解決“大處方”的問(wèn)題，難以遏制患者藥費的上升。醫院方面則普遍擔心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高醫療服務(wù)價(jià)格，醫院就會(huì )連生存都成問(wèn)題。一位不愿透露姓名的試點(diǎn)醫院負責人說(shuō)：“全國所有公立醫院的開(kāi)支如果全部由財政包攬，一年的投入就會(huì )超過(guò)政府所承諾的三年內的總投入8500億元，這還是在不考慮資金能否投到實(shí)處、實(shí)際使用效率等問(wèn)題的前提下�！�

　　山東大學(xué)醫院管理專(zhuān)業(yè)在讀博士李新泰表示，2006年以前，全國醫療機構實(shí)際藥品加成率大約在38%左右，2006年，國家發(fā)改委等八部委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫療市場(chǎng)價(jià)格競爭秩序意見(jiàn)的通知》規定，加價(jià)率不得超過(guò)15%。加價(jià)率一下降低一半多，按理性分析，藥品收入也應隨之減少�？墒聦�(shí)上，藥品收入不但未降反而上升。據對某省衛生財務(wù)年報分析，2007年比2006年藥品收入增加14.7億元，增幅為22.7%。

　　“除了合理增加的因素外，醫院和醫生的利益驅動(dòng)，是藥品費用上升的最直接原因。即使是藥品零差價(jià)率，切斷了醫院的藥品收入，但醫生掌握著(zhù)處方權，仍然存在開(kāi)‘大處方’以獲取回扣的沖動(dòng)和可能�！崩钚绿┱f(shuō)，“因此，公立醫院改革的推進(jìn)還應注意與醫藥領(lǐng)域反腐敗工程結合起來(lái)，藥品回扣現象只要存在，由‘大處方’引發(fā)的‘看病貴’就難以根治�！�

　　全國人大代表、江西省衛生廳廳長(cháng)李利建議，通過(guò)三個(gè)途徑妥善解決“藥品加成”。

　　第一，增加政府財政投入。主要用于基本建設和大型醫用設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、住院醫師培訓、離退休人員費用和政策性補貼等。對公立醫院承擔的公共衛生服務(wù)任務(wù)給予專(zhuān)項補助，用于保障醫院緊急救治、援外、支農、支邊、惠民服務(wù)。

　　第二，增設藥事服務(wù)費。藥事服務(wù)費根據醫務(wù)人員提供藥品服務(wù)的勞務(wù)價(jià)值來(lái)核算，與銷(xiāo)售藥品的金額不直接掛鉤，不僅可以遏制醫生開(kāi)“大處方”，還能夠引導醫務(wù)人員鉆研醫療業(yè)務(wù)。

　　第三，提高醫務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)格。調整部分醫療服務(wù)的收費標準，提高能夠體現醫務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的掛號費、診療費、會(huì )診費、手術(shù)費等。提高中醫及民族醫療診療類(lèi)服務(wù)收費。建立不同等級和質(zhì)量醫院之間、專(zhuān)家門(mén)診和普通門(mén)診之間的差價(jià)梯度。

　　難關(guān)之二：確保醫護人員合法權益和積極性

　　醫生作為一個(gè)高風(fēng)險、高強度的職業(yè)，在世界范圍內都是有著(zhù)較高收入的群體。但是，目前我國醫務(wù)人員的收入遠沒(méi)有體現其技術(shù)含量和所承擔的風(fēng)險。

　　作為一位有著(zhù)近40年從醫經(jīng)驗的名醫，山東大學(xué)齊魯醫院教授、博士生導師孫靖中坦率地告訴記者，每看一個(gè)門(mén)診病人，自己得到的報酬僅有1.6元。很多醫生戲稱(chēng)，一上午的工作報酬還不夠理一次發(fā)的。

　　在采訪(fǎng)中，上海某醫改試點(diǎn)醫院的一名護士向記者反映：“試點(diǎn)以后，還是一樣忙，可工資不漲反而降了不少。說(shuō)是要禁止以藥養醫，可我們的工資從哪里來(lái)呢？現在月基本工資是700多塊錢(qián)，醫院沒(méi)了藥品加成，就是在原來(lái)工資上再加200%也沒(méi)有以前高�！�

　　衛生部部長(cháng)陳竺也坦言，目前我國醫生收入的確較低，技術(shù)服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有得到合理體現，要在適當時(shí)候考慮適當進(jìn)行調整。他表示，在今后3年的試點(diǎn)工作中，對公立醫院的法人治理結構，公立醫院的一些內部管理，包括用人制度、激勵機制等都將做積極的探索，充分調動(dòng)醫務(wù)人員工作積極性。

　　山東省的試點(diǎn)醫院自去年年底起，已在部、省屬醫療機構中上調了診療費、手術(shù)費等部分醫療服務(wù)的價(jià)格，同時(shí)下調了大型儀器檢查費等項目的價(jià)格。如肝移植手術(shù)的手術(shù)費從以前3000元～5000元，上調為1.5萬(wàn)元；小腸移植手術(shù)也從1000元漲至5000元，剖腹產(chǎn)手術(shù)費從700多元漲到1000元左右。山東省此舉意在使醫療服務(wù)性收費能夠體現醫務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。

　　廣東省佛山市順德區是一個(gè)擁有近120萬(wàn)人口的經(jīng)濟發(fā)達城市，2004年全面實(shí)施城鄉居民合作醫療保險制度，住院醫療保險已做到“全覆蓋”，是醫療衛生體制改革的排頭兵。以減輕老百姓看病負擔為出發(fā)點(diǎn)，2007年起，順德開(kāi)始嘗試醫療改革。近兩年，先吃了螃蟹的順德已經(jīng)摸索出一套公立醫院績(jì)效考核新體系，為即將進(jìn)行的大規模公立醫院試點(diǎn)工作提供了借鑒。

　　2007年和2008年，順德相繼開(kāi)展了對醫療機構以及對醫務(wù)人員的不良執業(yè)行為記分管理�？己私Y果與醫療機構的年審校驗以及醫務(wù)人員晉升、聘用、獎懲相掛鉤。2008年，6家存在不良執業(yè)行為的醫療機構受到了處罰，共記分44分，涉及范圍包括計生服務(wù)、超聲影像檢查，以及使用非衛技人員從事診療活動(dòng)等。另外，醫務(wù)人員的記分管理開(kāi)展半年以來(lái)，有19家醫院開(kāi)始記分，共記分711人次，累計記分2746分。

　　順德衛生局副局長(cháng)歐陽(yáng)雪喬說(shuō)：“目前涉及我國衛生系統管理的法律、法規及規章制度種類(lèi)繁多，不利于清晰掌握和長(cháng)效管理。兩項記分，綜合了目前管理要求的各個(gè)方面，使醫療機構和醫務(wù)人員能明確自身執業(yè)行為準則、要遵守的行為規范，從而由被動(dòng)管理轉變?yōu)橹鲃?dòng)管理。一開(kāi)始，醫務(wù)人員幾乎都有抵觸情緒，常常跑來(lái)復議，但經(jīng)過(guò)專(zhuān)家輔導、討論對錯后，這些人不論在服務(wù)還是技術(shù)層面，都主動(dòng)對自己提出了更高要求。醫院的群眾滿(mǎn)意度從試點(diǎn)前的89%上升到了現在的95%。不良行為的記分促進(jìn)了醫務(wù)人員的自我監督和自我管理�？茖W(xué)的考核制度也讓醫務(wù)人員保持了良好的工作熱情�！�

　　全國人大代表、重慶市腫瘤醫院院長(cháng)周琦指出，公立醫院應在國家政策引導下，改革人事管理和分配制度，建立績(jì)效考核機制，重點(diǎn)考核醫療機構和醫生提供醫療服務(wù)的質(zhì)和量，調動(dòng)醫生的積極性，患者也將最終得益。政府還應重點(diǎn)思考醫療機構的布局規劃和醫院的功能定位，避免重復投資和資源浪費。業(yè)內人士建議，提高的診療費價(jià)格應按一定比例體現在醫生收入中，使醫生的收入由于其勞務(wù)付出而大大提高，從而降低醫生收取藥品回扣的內在驅動(dòng)力，光明正大地成為“較高收入群體”。

　　難關(guān)之三：合理配置醫療衛生資源

　　3月上旬的一天，時(shí)間已近中午12點(diǎn)，患者李晶饑腸轆轆地坐在一家三甲醫院的候診大廳里。腿部莫名浮腫的她早上6點(diǎn)就到了醫院，因為擔心需要化驗，李晶沒(méi)吃早飯。從早晨等到現在還沒(méi)輪到她：“這么多人，光坐這里等就累死了�！贬t生也頗有怨言：“一個(gè)上午連水都不敢多喝，就怕上廁所耽誤時(shí)間，到現在還是忙得連中飯都吃不上。病人太多了！”

　　與此形成鮮明對比的是，濟南一家社區醫院院長(cháng)唉聲嘆氣地向記者抱怨：處在好幾家大醫院的包圍之中，患者少，日子很難過(guò)�！鞍蠢碚f(shuō)，社區看不了的病才往大醫院轉，在大醫院治得差不多再轉回社區醫院康復�，F在由于逐級轉診制度尤其是向下轉診制度沒(méi)有建立，醫院各打各的算盤(pán)，各賺各的錢(qián)，大醫院該向下轉診的病人也不舍得放，有的大醫院甚至擴大康復病房的規模，實(shí)際上浪費了既有的衛生資源�！边@位院長(cháng)苦惱地說(shuō)。

　　由于財政撥款不足，大多數公立醫院徒有“公立”的外殼，爭相創(chuàng )收，有的甚至將創(chuàng )收指標層層分解到每位醫生。濟南一位三甲醫院院長(cháng)說(shuō)，自己所在的醫院財政撥款僅占醫院支出的4%，僅職工工資一項，就有98%要靠醫院自籌，不創(chuàng )收就無(wú)法生存。

　　創(chuàng )收的沖動(dòng)使得公立醫院競相拉患者，展開(kāi)無(wú)序競爭�！坝行┽t院因為患者不足，對來(lái)就醫的病人開(kāi)大處方，或是延長(cháng)住院時(shí)間，本來(lái)應該住10天，讓你住15天。還有的小醫院甚至采取給有醫保的病人發(fā)工資的辦法來(lái)留住患者�！币晃煌饪漆t生向記者透露。

　　公立醫院間的無(wú)序競爭，加劇了醫療資源配置的不合理。處在金字塔塔尖的大醫院吃不了，眾多基層醫院卻吃不飽。大醫院不斷地圈地蓋樓，擴張規模，大小通吃，小醫院卻在苦苦掙扎，嗷嗷待哺。

　　山東大學(xué)衛生管理與政策研究中心副主任尹愛(ài)田認為，要實(shí)現不同醫院合理分工、患者分流，需要建立健全醫療保障制度�！澳壳拔覈�的醫療保障分三部分，一是針對農民的新型農村合作醫療；二是城鎮居民基本醫療保險；三是城鎮職工基本醫療保險。由于保障水平較低，基層定點(diǎn)醫療機構的服務(wù)質(zhì)量難以令人滿(mǎn)意，有的患者寧愿自己掏錢(qián)到大醫院就診，也不愿享受能報銷(xiāo)的基層醫院的服務(wù)。如果醫保的保障水平能夠提高到50%～60%，同時(shí)提高基層醫療機構的服務(wù)質(zhì)量，就可實(shí)現患者在不同層級醫院中的合理分流，大醫院的醫生也就不會(huì )再把大量時(shí)間花在‘看小病’上�！�

　　公立醫院多年來(lái)在“市場(chǎng)化”過(guò)程中積累了很多問(wèn)題，不是單靠國家增加投入就能解決的，山東大學(xué)教授孟慶躍說(shuō)：“國家應盡快確定公立醫院的改革方向，針對不同類(lèi)型的醫院，推出不同的改革方案。對偏遠地區的基層醫院，加強其服務(wù)水平建設，重點(diǎn)解決‘缺醫少藥’帶來(lái)的看病難問(wèn)題，對占據優(yōu)質(zhì)醫療資源的大醫院，重點(diǎn)解決群眾看病貴的問(wèn)題�！�

　　公立醫院改革是體制性改革，需要綜合配套推進(jìn)，單項措施推進(jìn)往往會(huì )“按下葫蘆起來(lái)瓢”。如果單純增加政府投入，有可能在某種程度上影響醫院發(fā)展的效率和質(zhì)量，影響醫務(wù)人員的積極性。如何探索建立科學(xué)、規范的財政補償機制，使公立醫院既回歸公益性，又保護好醫院發(fā)展的積極性，這之間的度必須把握好。

　　鏈接

　　新中國醫改大事記

　　1949年～1978年，我國建立起由公費醫療、勞保醫療、合作醫療組成的福利性醫療保障制度。

　　1985年4月，國務(wù)院批轉衛生部《關(guān)于衛生工作改革若干政策問(wèn)題的報告》提出：放寬政策，簡(jiǎn)政放權，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛生事業(yè)的路子，把衛生工作搞好。

　　1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》提出，“我國衛生事業(yè)是公益性的福利事業(yè)”，“支持有條件的單位辦成經(jīng)濟實(shí)體或實(shí)行企業(yè)化管理，做到自主經(jīng)營(yíng)、自負盈虧”。

　　1994年，國家體改委、財政部、勞動(dòng)部、衛生部共同制定了《關(guān)于職工醫療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，城鎮職工醫療保障制度改革開(kāi)始推進(jìn)。經(jīng)國務(wù)院批準，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)，即著(zhù)名的“兩江試點(diǎn)”。

　　2000年2月，國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見(jiàn)》，醫改全面啟動(dòng)。此次醫改的主要措施包括：將醫療機構分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性?xún)深?lèi)進(jìn)行管理，營(yíng)利性醫療機構醫療服務(wù)價(jià)格放開(kāi)，擴大基本醫療保險制度覆蓋面，衛生行政部門(mén)轉變職能，政事分開(kāi)，實(shí)行醫療機構分類(lèi)管理，公立醫療機構內部引入競爭機制，放開(kāi)管制，規范運營(yíng)，改革藥品流通體制，加強監管，實(shí)行醫藥分家等。

　　2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉發(fā)了衛生部、財政部和農業(yè)部的《關(guān)于建立新型農村合作醫療制度的意見(jiàn)》，要求從2003年開(kāi)始新農合試點(diǎn)。同年，SARS疫情在中國出現，公共衛生體系的漏洞開(kāi)始受到關(guān)注。

　　2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心關(guān)于醫改的研究報告被媒體披露。報告稱(chēng)，中國醫改從總體上講不成功，其癥結是近20年來(lái)醫療服務(wù)逐漸市場(chǎng)化、商品化。同年11月，哈爾濱爆出“550萬(wàn)元天價(jià)醫療費事件”。

　　2006年9月，我國成立了11個(gè)有關(guān)部委組成的醫改協(xié)調小組，國家發(fā)改委主任和衛生部部長(cháng)共同出任組長(cháng)。

　　2007年年初，醫改協(xié)調小組委托6家研究機構對醫改進(jìn)行獨立、平行研究，并提出建議，后來(lái)研究機構增加到9家。同年10月，由國家發(fā)改委牽頭，分別在南昌、天津召開(kāi)醫改座談會(huì )，各相關(guān)部門(mén)負責人參與，討論醫改方案。

　　2008年10月14日，以“四梁八柱”為主體的《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》開(kāi)始在網(wǎng)絡(luò )上征求意見(jiàn)。2009年1月21日，在溫家寶總理主持召開(kāi)的國務(wù)院常務(wù)會(huì )議上，新醫改方案獲得原則通過(guò)。