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　　“加大對醫院的投入，拿了國家的錢(qián)，旱澇保收了，公立醫院就能為老百姓好好服務(wù)嗎？”

　　文/《瞭望》新聞周刊記者唐敏

　　實(shí)習生洪鳴胡鐘予

　　“醫改的問(wèn)題就在財政，財政的問(wèn)題解決了，醫改也就迎刃而解了�！北本┐髮W(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授、新醫改北大方案主要撰稿人之一李玲日前在接受《瞭望》新聞周刊記者采訪(fǎng)時(shí)強調，財政的問(wèn)題“不僅是投入不足，而且是公共財政的定位在哪里沒(méi)有明確”。

　　她認為，“公立醫院的公益性不是自動(dòng)體現的，要政府給明確的目標，以及與之配套的投入和監督管理機制�！�

　　公立醫院的公益性缺失，是上一輪醫改未盡如人意的重要方面之一，之所以“看病貴、看病難”，財政投入不足被認為是重要原因之一�！凹哟髮︶t院的投入，拿了國家的錢(qián)，旱澇保收了，公立醫院就能為老百姓好好服務(wù)嗎？”新醫改第七套參考方案主筆人、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示懷疑。

　　是市場(chǎng)主導還是政府主導？補供方還是補需方？補供方是采取政府購買(mǎi)還是行政下?lián)艿姆绞�？是否�?shí)行收支兩條線(xiàn)？在這一系列爭論中，公立醫院如何改革一直是焦點(diǎn)所在，也是醫改方案三年“孕育”中的難點(diǎn)所在。

　　最終，對公立醫院改革，新醫改方案提出了“2009年開(kāi)始試點(diǎn)，2011年逐步推開(kāi)”的階段性目標。

　　政府還是市場(chǎng)主導

　　“到底是政府提供服務(wù)，還是政府購買(mǎi)服務(wù)(購買(mǎi)服務(wù)就是保險形式)更合適中國的情況，沒(méi)有形成共識。這使公立醫院改革成為試點(diǎn)�！崩盍釋Α恫t望》新聞周刊記者說(shuō)。

　　對于國務(wù)院日前印發(fā)各地執行的《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)施方案)，李玲認為，“是一個(gè)近期改革框架，重點(diǎn)是目前可做的，是一個(gè)務(wù)實(shí)的現實(shí)選擇，既補貼供方也補貼需方，服務(wù)保障和財務(wù)保障雙管齊下。在這樣的背景下，進(jìn)行公立醫院改革的試點(diǎn)�！�

　　這個(gè)“既補貼供方也補貼需方”的方案明確了“加快推進(jìn)基本醫療保障制度建設”和“加大對公立醫療機構的財政投入”兩方面，融合了此前被媒體稱(chēng)為政府主導派和市場(chǎng)主導派的觀(guān)點(diǎn)。

　　因為否定宿遷醫改(通過(guò)賣(mài)掉公立醫院，政府不再辦醫院只是監管)而被公眾熟知的李玲，曾經(jīng)走進(jìn)中南海為中央政治局集體學(xué)習講解醫療衛生體制改革,在醫改爭論中，堅持公立醫院是最能夠體現政府醫療衛生職能的制度安排，力主政府的投入應該更多補貼醫院以維持其公益性(即政府提供服務(wù))，被媒體稱(chēng)為“政府主導派”。

　　對于宿遷醫改模式，同在北大中國經(jīng)濟研究中心的周其仁教授曾連續發(fā)表文章積極推介，他因強烈主張市場(chǎng)導向的醫療體制改革而被媒體貼上了“市場(chǎng)主導派”的標簽。

　　強調對作為需方的消費者補貼(即政府購買(mǎi)服務(wù))的顧昕是“市場(chǎng)主導”的另一位積極建言者。他對《瞭望》新聞周刊記者說(shuō)，在全民醫保的情況下，公立醫院應該通過(guò)自己良好的服務(wù)，競爭來(lái)自醫保的付賬以及來(lái)自政府的某些專(zhuān)項合同(例如公共衛生服務(wù)合同、科研項目、能力建設項目，等等)，而不是伸手向國家要錢(qián)。

　　對于“我們(指公立醫院)沒(méi)有社會(huì )公益性，是因為國家補償不夠；國家補償夠了，我們就有社會(huì )公益性了”這樣的說(shuō)法，顧昕的反應是：“誰(shuí)信？”

　　但他同時(shí)表示，衛生部門(mén)以及很多大醫院的院長(cháng)們(甚至幾乎所有醫護人員們)幾乎都贊成政府提供服務(wù)的觀(guān)點(diǎn)，即國家出錢(qián)支付其工資。

　　在李玲看來(lái)，“市場(chǎng)主導”、“政府主導”的劃分，掩蓋了學(xué)者們的一些重要共識，“所謂政府和市場(chǎng)都是手段”。事實(shí)上，“市場(chǎng)主導”也認為在社會(huì )資本不愿意進(jìn)入的地方，政府應該出資興辦公立醫療機構；而“政府主導”也需要用市場(chǎng)的一些手段提高政府投入的效率。

　　李玲坦言，所謂的兩派爭論，“實(shí)質(zhì)是對醫療保障這個(gè)世界級難題，更相信政府作用還是更相信市場(chǎng)的問(wèn)題”。

　　當今世界，無(wú)論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都在探索醫療改革之路。李玲說(shuō)，到現今為止，還沒(méi)有哪個(gè)國家單純依靠市場(chǎng)解決了醫療保障這個(gè)世界級難題。但是，“國際趨勢是越來(lái)越多的國家，選擇國家直接舉辦醫療機構的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務(wù)”。

　　李玲認為這與醫療是一種特殊的商品有關(guān)，醫療費用是醫療價(jià)格和醫療服務(wù)量共同決定的，“但是，價(jià)是誰(shuí)來(lái)決定？經(jīng)濟學(xué)一般假設人們追求的目標是效率最大化，也就是利潤最大化或者成本最小化，而去醫院看病人們追求的目標往往是風(fēng)險最小化，為了降低風(fēng)險，愿意選擇高價(jià)而不是低價(jià)”。

　　對于“量”，李玲說(shuō)，在一些競爭的醫療市場(chǎng)上，掛號費免了，藥品、檢查的單價(jià)也降了，但醫院完全有能力讓你多做一個(gè)檢查，多吃一些藥，因為醫療服務(wù)的量更主要是由提供者來(lái)決定。也正因如此，李玲在2006年否定了宿遷醫改，認為“‘看病貴’的問(wèn)題沒(méi)有得到解決，百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問(wèn)題令人擔憂(yōu)”。

　　李玲介紹說(shuō)，目前世界上有100多個(gè)國家主要采取國家直接提供醫療服務(wù)的保障模式，一些曾經(jīng)采取社會(huì )醫療保險模式的國家，例如巴西、泰國、埃及，后來(lái)也紛紛改為國家醫療服務(wù)的模式。

　　顧昕則認為，政府購買(mǎi)服務(wù)，是全世界公共管理改革的核心，在世界各國均有眾多成熟的經(jīng)驗，值得加以借鑒。在顧昕看來(lái)，完全可以運用市場(chǎng)機制既補需方又補供方，但不能養供方。補供方是采用政府購買(mǎi)的方式，養供方則是采用行政撥款的方式，機制不同，效果大不一樣。

　　所謂“購買(mǎi)服務(wù)”，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(wù)(例如公共衛生服務(wù)、某些基本醫療服務(wù))全額或部分埋單，但具體實(shí)施是通過(guò)競爭的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購買(mǎi)服務(wù)。

　　在顧昕看來(lái)，這促進(jìn)了服務(wù)提供者之間的競爭。政府可以把施政重點(diǎn)放在目標定位，即準確地甄別出應該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來(lái)自政府的救助，從而體現社會(huì )公平。同時(shí)，民眾對于服務(wù)提供者也擁有充分的自由選擇權，從而可以促進(jìn)供方改善服務(wù)，施惠于民眾。

　　實(shí)施方案提出，為了實(shí)現改革的目標，經(jīng)初步測算，2009～2011年各級政府需要投入8500億元。財政部財政科學(xué)研究所副研究員劉軍民指出，約有2/3要用于需方，如對醫療保障制度建設的投入、對基本衛生公共服務(wù)的投入等，這些資金直接與群眾接受衛生醫療服務(wù)的數量和質(zhì)量相聯(lián)系，使城鄉居民最直接地受益。用于供方的投入，其著(zhù)力點(diǎn)也是提升基層醫療衛生和專(zhuān)業(yè)公共衛生機構和人員的服務(wù)能力和水平，而不是簡(jiǎn)單的“養人養機構”。

　　“醫改方案中的‘補需方’，明確了三年基本醫療保障要覆蓋90%，并且提高了參保補貼，從80元變成120元，是此次醫改方案中最大的新亮點(diǎn)�！鳖欔繌娬{。

　　“正是因為長(cháng)期以來(lái)政府忽視了‘補需方’，我國的基本醫療保障體系才漏洞百出，多數國民沒(méi)有任何醫療保障，從而導致了醫療衛生事業(yè)的一系列弊端”，顧昕認為，“醫改方案已經(jīng)明確了政府主導與市場(chǎng)機制相結合的原則。政府出資為公共衛生全額埋單、為基本醫療服務(wù)部分埋單，這就是‘政府主導’的體現，而政府具體的補償方式則應該引入市場(chǎng)機制�！�