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　　(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書(shū)面授權)

　　醫改定音

　　4月6日，關(guān)涉民生福利與公共利益的新醫改方案全文最終由新華社公布。這也意味著(zhù)，這個(gè)涉及13億人福祉的世紀民生工程，在經(jīng)過(guò)多個(gè)部委參與和吸納建議之后，最終定音。

　　與2008年10月14日發(fā)布的征求意見(jiàn)稿相比，正式發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》(下稱(chēng)新醫改方案)，在一些爭議較大的內容上，做出了一些調整和修改。目前看來(lái)，這個(gè)方案既強調了政府主導的色彩，也給予市場(chǎng)微觀(guān)主體以一定的空間。這也使得此前對于醫改市場(chǎng)化還是政府主導的爭論，暫時(shí)畫(huà)上了一個(gè)句號。

　　中國的市場(chǎng)化改革進(jìn)程發(fā)展到今天，市場(chǎng)經(jīng)濟的微觀(guān)基礎已經(jīng)發(fā)育起來(lái)。如何在新醫改方案的實(shí)施過(guò)程中，既體現醫療公共用品的福利性質(zhì)，又讓市場(chǎng)的微觀(guān)主體發(fā)揮作用，顯然還是一個(gè)沒(méi)有完成的命題。而如何界定在公共用品提供中的政府責任、角色扮演以及政府與市場(chǎng)的邊界，也是不能忽視的現實(shí)問(wèn)題。

　　這也許意味著(zhù)，已經(jīng)定音的新醫改方案，在未來(lái)實(shí)施過(guò)程中，仍然要不斷在實(shí)踐中豐富和完善，使這一惠及全民的工程，真正能夠起到增進(jìn)民生福祉的作用。

　　新醫改的最后博弈

　　在醫改方案征求意見(jiàn)稿出爐之后的5個(gè)月內，各個(gè)不同的利益主體，對于醫改方案是市場(chǎng)化還是回歸計劃的走向，展開(kāi)了激烈博弈

　　本刊記者/楊中旭

　　2009年3月18日這一天，王錦霞幾乎在淚水中度過(guò)。

　　第一個(gè)電話(huà)來(lái)自貴州。一家連鎖藥店老板對她說(shuō)：秘書(shū)長(cháng)，我代表全國280萬(wàn)連鎖藥店的員工謝謝你！聽(tīng)到這句話(huà)，王錦霞的淚水奪眶而出。

　　電話(huà)一個(gè)接著(zhù)一個(gè)。一整天，這位中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)兼秘書(shū)長(cháng)，把自己關(guān)在北京市永定門(mén)外中國醫藥大廈一樓的辦公室里，任憑淚水流淌。

　　此前一天，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)2009年6號)終于由中共中央辦公廳印發(fā)。3月18日，《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)也由國務(wù)院辦公廳印發(fā)。一些大型醫藥企業(yè)負責人，也在第一時(shí)間得到了消息。

　　在這之前的兩個(gè)月，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議于1月21日原則通過(guò)修改后的醫改方案時(shí)，一些醫藥企業(yè)負責人，已經(jīng)知曉醫改方案出現了一些“有利于市場(chǎng)主體的變化”。

　　而此前，2008年10月14日向全社會(huì )公布的醫改方案(征求意見(jiàn)稿)中，政府主導的計劃色彩，相對淹沒(méi)了之前的市場(chǎng)化意見(jiàn)。

　　兩封平信

　　2008年10月14日的醫改方案(征求意見(jiàn)稿)遭到了眾多醫藥企業(yè)的強烈抵觸。

　　“當時(shí)簡(jiǎn)直跟炸了鍋一樣”。北京市某藥品流通企業(yè)負責人、同時(shí)兼任中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)的一位人士接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)。

　　10月底，正逢中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )年會(huì )在天津舉行。2008年的年會(huì )恰逢協(xié)會(huì )換屆，但到會(huì )的會(huì )員們心思卻很少用在這上面，半個(gè)月前公開(kāi)的醫改方案(征求意見(jiàn)稿)才是當仁不讓的首選議題。

　　“基本藥物由國家實(shí)行招標定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節利潤水平的基礎上統一制定零售價(jià)”，“城市社區衛生服務(wù)中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物，其他各類(lèi)醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。

　　醫改方案(征求意見(jiàn)稿)上述規定中的“定點(diǎn)”“統一定價(jià)”“全部使用基本藥物”這3個(gè)詞匯，讓藥企老板們尤其難以接受，“大家的言辭非常激烈，都說(shuō)這是重回計劃經(jīng)濟老路”。北京某藥品流通企業(yè)總經(jīng)理告訴《中國新聞周刊》。

　　兩天的會(huì )議很快結束。會(huì )員們覺(jué)得，時(shí)間有些不夠用，他們還需要發(fā)出更響亮的聲音。協(xié)會(huì )工作人員很快整理出兩份文件：中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )關(guān)于對《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》的修改建議、中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )連鎖藥店分會(huì )關(guān)于在社區衛生服務(wù)中心(站)實(shí)施醫藥分開(kāi)的建議。

　　這兩份文件，分別于11月5日和6日寄出。醫改小組的各部委，都在寄信人名單中。最后的一份寄往中央有關(guān)領(lǐng)導。

　　協(xié)會(huì )的工作人員提出，要不要用掛號信？王錦霞說(shuō)，就用平信。

　　協(xié)會(huì )工作人員對會(huì )員們較為激烈的一些言辭做了修正。比如，刪除了“6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)是政府部門(mén)批準的，拿到生產(chǎn)許可證和GMP證書(shū)的。而由另一家政府部門(mén)推行定點(diǎn)，就是二次準入，行政性壟斷。應考慮有違法行政之嫌”、“醫療機構‘收支兩條線(xiàn)’不是醫藥分開(kāi)、‘零差率’不是市場(chǎng)經(jīng)濟”等語(yǔ)言。

　　而公立醫院管理體制的改革，仍然是會(huì )員們最為關(guān)注之處。第一份建議中說(shuō)，“公立醫院改革是醫療衛生體制改革的核心�！�深化壟斷行業(yè)改革’關(guān)鍵是‘引入競爭機制’”。因此建議：“打破壟斷，管辦分開(kāi)，允許各種經(jīng)濟成分進(jìn)入。醫院院長(cháng)競爭上崗，實(shí)施院長(cháng)負責制，賦予其相應的責任權利”。

　　兩年前，醫改方案評審委員會(huì )委員、解放軍總醫院原院長(cháng)朱士俊在接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)也說(shuō)，“最關(guān)鍵的醫院管理體制改革，在醫改方案中卻很少觸及”。

　　信件寄出一個(gè)半月之后未見(jiàn)回音，醫改方案(征求意見(jiàn)稿)已經(jīng)過(guò)了征求意見(jiàn)的截止日期(2008年11月14日)。

　　轉機來(lái)自2008年12月底。中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )向副會(huì )長(cháng)級單位發(fā)送了一份傳真，要求各副會(huì )長(cháng)級單位“認真調研，準備講稿，在30日會(huì )議上發(fā)言”。而傾聽(tīng)會(huì )員單位發(fā)言的對象，則是多部委醫改協(xié)調小組的部分官員。

　　中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )連鎖藥店分會(huì )項目主管秘鐵華向《中國新聞周刊》回憶，在12月30日之前一周，多部委醫改協(xié)調小組的人員就已開(kāi)始聯(lián)系中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )，“每天都保持熱線(xiàn)聯(lián)系，部委來(lái)多少人，總計多少輛車(chē)，幾點(diǎn)鐘來(lái)，談多長(cháng)時(shí)間，是否要準備茶點(diǎn)，雙方仔細商量了每個(gè)會(huì )談的細節”。

　　電話(huà)中，多部委醫改協(xié)調小組的一位官員對秘鐵華說(shuō)，中央分管領(lǐng)導收到兩封平信之后相當重視，要求多部委醫改協(xié)調小組的官員到中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )當面聽(tīng)取意見(jiàn)。

　　12月30日，包括發(fā)改委、衛生部、人保部、財政部等多部委醫改協(xié)調小組的12名司處級官員來(lái)到中國醫藥大廈�！瓣噭萑缤瑑蓢�談判一般”，秘鐵華后來(lái)回憶，12名官員與10名醫藥協(xié)會(huì )人士在長(cháng)會(huì )議桌前相對而坐，王錦霞坐在國家發(fā)改委社會(huì )發(fā)展司副司長(cháng)侯巖對面，王錦霞的左右手邊，則是金象大藥房董事長(cháng)徐軍、老百姓大藥房董事長(cháng)謝子龍、九州通醫藥集團總經(jīng)理劉兆年等協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)。

　　會(huì )談氣氛一直很友好，但協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)們發(fā)言時(shí)并沒(méi)有客氣。兩個(gè)月前在年會(huì )上的激烈言辭再次爆發(fā)。原定兩個(gè)小時(shí)的會(huì )談時(shí)間被大大延長(cháng)。天黑之前，秘鐵華進(jìn)入會(huì )議室，發(fā)現大伙的臉都有些發(fā)紅，看起來(lái)情緒也有些激動(dòng)。

　　會(huì )議的最后，侯巖做了總結發(fā)言，大意是：醫改方案(征求意見(jiàn)稿)并非像大家想的那樣缺少市場(chǎng)化內容，只是表述不太清楚。王錦霞接過(guò)話(huà)頭：既然有市場(chǎng)化因素，就不是原則問(wèn)題，修改時(shí)應該表述出來(lái)。侯巖表示，醫改小組會(huì )吸取協(xié)會(huì )的正確建議，醫改方案一定會(huì )有所修改。

　　多部委醫改協(xié)調小組的官員們離開(kāi)的時(shí)候，天色已黑，王錦霞和秘鐵華都下意識地看了看表，時(shí)針已經(jīng)指向下午6時(shí)30分。聽(tīng)取意見(jiàn)的時(shí)間，比預計延長(cháng)了一倍以上。

　　交鋒

　　對于醫改最終的方案能夠吸收多少“市場(chǎng)”的意見(jiàn)，很多人心里沒(méi)底。于明德就是其中之一。

　　于明德，63歲，國家經(jīng)貿委醫藥司原司長(cháng)，現任中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)，醫改“市場(chǎng)派”。2008年10月14日醫改方案(征求意見(jiàn)稿)公布之后不到半個(gè)月，中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )也通過(guò)特別渠道上書(shū)兩封。第一封包括中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )在內的33家協(xié)會(huì )聯(lián)合上書(shū)；第二封則由于明德自己起草，通篇只有14句話(huà)——針對醫改方案(征求意見(jiàn)稿)“重回計劃經(jīng)濟”的傾向，提出了14條修改意見(jiàn)。

　　其中第一份建議中提道，“在2006年國內醫院的醫療收入總額3045.8億元中，藥品收入達到84%，醫院‘以藥養醫’是不爭的事實(shí)”。

　　以部委官員身份參與了上一輪醫改(1997年醫改)的于明德，深知衛生系統的實(shí)際情況。2006年，藥品行業(yè)利潤大幅下滑，從29%降至11%。于明德認為，這是政府對微觀(guān)經(jīng)濟插手過(guò)多所致。2007年1月，時(shí)任中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )常務(wù)副會(huì )長(cháng)的于明德與協(xié)會(huì )的其他同事，包括北醫股份董事長(cháng)陳濟生一起，造訪(fǎng)衛生部，拜會(huì )了時(shí)任多部委醫改協(xié)調小組雙組長(cháng)之一的衛生部部長(cháng)高強。

　　于明德等人對高強直言，看病貴、看病難，與醫院的壟斷地位有直接關(guān)系，并強調：“業(yè)內有過(guò)計算，醫院的藥品加成實(shí)際上是42%，而不是15%�！备邚姰攬�(chǎng)核證——很快，衛生部財務(wù)司負責人來(lái)到會(huì )議室。于明德向《中國新聞周刊》回憶，這位負責人向高強坦承，這個(gè)數字是41%多一點(diǎn)。高強隨即表態(tài)，既然藥品中間環(huán)節那么多，能不能砍掉一些中間環(huán)節？

　　高強這句話(huà)，讓于明德對衛生系統后來(lái)推出的“醫藥定點(diǎn)”“全部使用基本藥物”等政策有了心理準備。于明德后來(lái)介紹，當時(shí)他還強調，實(shí)際上，42%只是醫療機構的藥品收益，如果算上醫生的回扣，這一數字就要達到60%～70%。

　　2009年3月30日下午，北京某大型連鎖藥店董事長(cháng)接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)并證實(shí)，“以藥養醫”20余年來(lái)，醫院固定資產(chǎn)投資、醫生收入、員工福利絕大多數都來(lái)自藥品利潤。

　　在2007年1月的那次會(huì )面中，于明德等人還與高強探討了醫改的路徑選擇。高強認為，不能把經(jīng)濟領(lǐng)域的市場(chǎng)化規律照搬到醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域里來(lái)。

　　有過(guò)這樣一次面對面的交流，于明德對醫改方案的市場(chǎng)化路徑選擇不敢再抱樂(lè )觀(guān)情緒。2008年10月14日，醫改方案(征求意見(jiàn)稿)向全社會(huì )公布，政事分開(kāi)、醫藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)等四大原則，在于明德看來(lái)，落實(shí)皆有困難。

　　于明德還認為，不僅醫藥分開(kāi)路徑選擇了計劃經(jīng)濟老路，管辦分開(kāi)也存在自相矛盾。醫改方案(征求意見(jiàn)稿)中出現了“落實(shí)公立醫院獨立法人地位”的字樣，但“收支兩條線(xiàn)”硬性規定，卻讓社區衛生機構徹底變成衛生局下屬的分支機構。

　　2009年3月29日，另一位醫改市場(chǎng)派學(xué)者、北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛生經(jīng)濟系主任劉國恩在給中華醫學(xué)會(huì )授課時(shí)，如是回答江蘇省人民醫院南京醫科大學(xué)第一附屬醫院副院長(cháng)趙俊的提問(wèn)：趙院長(cháng)，如果你的H(人力資源)和K(資本)都不由你掌控，你還談什么法人地位呢？

　　而“政府重點(diǎn)辦好縣級醫院并在每個(gè)鄉鎮辦好一所衛生院”的提法，也讓劉國恩不能認同。他告訴《中國新聞周刊》，這樣的規定，與“管辦分離”原則的關(guān)系，無(wú)異于以子之矛、攻子之盾。

　　“市場(chǎng)派”的圈里人越來(lái)越著(zhù)急�！笆袌�(chǎng)派”人士認為，部委的部門(mén)利益，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌，看似向東實(shí)則向西�！胺置魇怯媱濗w制下的行政壟斷造成了藥價(jià)虛高，資源配置不合理，結果這一輪醫改卻把板子打在了市場(chǎng)化頭上”。兩位北京藥企負責人在接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)如是說(shuō)。2008年初，有人建議，如果能夠找到一條更為直接的反映意見(jiàn)的渠道，也許會(huì )出現一線(xiàn)轉機。