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　　醫保利益破局

　　王錦霞很快就找到了一個(gè)人，地方某大型藥企董事長(cháng)兼CEO。2009年3月26日，這位企業(yè)負責人在其辦公室向《中國新聞周刊》提供了由他本人組織起草的一份私人版的《中華人民共和國醫藥衛生體制改革方案》。

　　2008年春天，王錦霞請這位負責人出面起草一份方案，這位負責人很痛快地答應：“我‘五一’加一下班�！�

　　方案全文共有8334個(gè)字。但這區區8000字，后來(lái)卻被解讀為動(dòng)了衛生部和人保部?jì)纱蟛课�的“奶酪”�?/p>

　　在這個(gè)私人版方案的第十一條，出現了“保險定點(diǎn)是由保險公司來(lái)選定，制定標準，堅持違規淘汰制，而不是現在定點(diǎn)的少數醫院和少數藥店。應該建立起凡有執業(yè)資格的醫院、社區醫療中心、個(gè)人診所都應是醫保治療定點(diǎn)；凡有經(jīng)營(yíng)處方藥資格的藥店都應是醫保取藥定點(diǎn)”等建議——有觀(guān)點(diǎn)認為，這等于同時(shí)沖擊了衛生部的定點(diǎn)醫院和人保部的醫保壟斷這兩個(gè)部委的“核心利益”。

　　事實(shí)上，相關(guān)部門(mén)某官員曾當面“指點(diǎn)”劉國恩：如果你在抨擊衛生系統管辦不分的同時(shí)，也批評一下社保系統在醫保上的管辦不分，衛生系統對你的敵意就會(huì )消減許多。

　　1998年城鎮職工醫保制度建立以來(lái)，社保系統一直既管又辦。多部委醫改協(xié)調小組某位成員去年10月曾經(jīng)打過(guò)一個(gè)比方：“你的汽車(chē)在北京以外的地方壞了，你投保的公司在當地的分公司就會(huì )受理你的報案和維修，醫保卻只能卡死在一座城市；你的汽車(chē)是在商業(yè)保險公司投保，而醫保卻只能放在社保局。換句話(huà)說(shuō)，這和普藥定點(diǎn)沒(méi)什么兩樣�！�

　　這條建議，有評論認為，不僅動(dòng)了社保系統的奶酪，還對醫院藥方的壟斷地位構成了沖擊——凡有經(jīng)營(yíng)處方藥資格的藥店都應是醫保取藥定點(diǎn)——直接威脅著(zhù)醫療機構總計42%藥品加成的隱性利益。前述北京大型連鎖藥店董事長(cháng)告訴《中國新聞周刊》，他麾下的數百家藥店，只有一家擁有醫保定點(diǎn)資格：“為了維護醫院-衛生局之間的壟斷利益，規矩定得荒謬已極”。

　　寫(xiě)就這份醫改方案的地方藥企負責人，在寫(xiě)完并呈送方案之后非常低調，“去年7月之后，我沒(méi)再參與”。

　　今年1月8日，國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組會(huì )議上，“由商業(yè)保險公司參與到醫保經(jīng)辦中來(lái)、形成不同經(jīng)辦機構之間的競爭”這一原則第一次被提出。

　　13天后的1月21日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議原則通過(guò)的醫改方案中，出現了“在確�；�金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買(mǎi)醫療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類(lèi)醫療保障管理服務(wù)”等字眼。

　　兩月后的3月5日，溫家寶總理在作《政府工作報告》時(shí)，提出要“建立醫療服務(wù)由利益相關(guān)方參與協(xié)商的定價(jià)機制”。

　　3月18日，《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)由國務(wù)院辦公廳印發(fā)，“探索公立醫院門(mén)診藥房改制為零售藥店等醫藥分開(kāi)的有效途徑”出現在方案中。

　　不僅醫保壟斷破局，基本藥物“定點(diǎn)”也在2009年4月6日公布的新醫改方案中沒(méi)了蹤影。王錦霞在4月6日下午接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)，在電話(huà)中難掩興奮。

　　改革的現實(shí)考量

　　新醫改方案何以在政府主導的基礎上，吸收了一些市場(chǎng)化改革的建議？各方均在猜測此舉的用意。

　　前述地方大型藥企董事長(cháng)在接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)表示，很顯然，由金融危機造成的內需不振等因素，已經(jīng)壓倒了部門(mén)利益因素。

　　“去年中國全年的GDP總額30萬(wàn)億，但居民儲蓄卻有45萬(wàn)億。擴大內需、刺激消費就要從這45萬(wàn)億著(zhù)手。如果不有效解決醫療、就業(yè)、教育、住房這四大后顧之憂(yōu)，老百姓如何肯把儲蓄放出來(lái)”？

　　但據《中國新聞周刊》了解，這種轉向，可能還有其他現實(shí)原因。

　　2009年3月份，王錦霞和于明德，曾經(jīng)與財政部副部長(cháng)王軍有過(guò)一次討論。王軍透露，在8500億的醫改大盤(pán)子中，衛生系統希望8500億元為“增加”部分，財政部門(mén)則希望8500億是“總計”�！爸�前已經(jīng)每年補1000多億，再‘增加’8500億有些說(shuō)不過(guò)去”。王軍對王錦霞說(shuō)。

　　就在圍繞8500億的醫改投入討價(jià)還價(jià)之時(shí)，財政部提出，按照全國藥品銷(xiāo)售總收入的15%給予公立醫療機構補貼。這筆賬，按照王錦霞的計算，是2007年全國藥品銷(xiāo)售總收入4038億×15%=606億。但衛生部卻認為補貼應該達到42%，總額累計約為1700億。

　　按照王軍的說(shuō)法，如果財政的錢(qián)花得有效率，就需要通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)，引導不同機構競爭來(lái)提高資金使用效率。

　　財政大幅補貼的不可能也使得衛生系統的管辦分開(kāi)以及公立醫院的改制步伐加快�！夺t藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》中，出現了“要積極穩妥地把部分公立醫院轉制為民營(yíng)醫療機構。制定公立醫院轉制改革措施，確保國有資產(chǎn)保值和職工合法權益”字樣。前述地方藥企老板向《中國新聞周刊》透露，此輪公立醫院轉制的比例，可能將占到公立醫院總量的40%，“我已經(jīng)通過(guò)風(fēng)投準備好了資金，等著(zhù)開(kāi)閘放水，我就收購醫院，完成自己的醫藥集團夢(mèng)想”。

　　今年1月初，北京市主管醫改的副市長(cháng)丁向陽(yáng)在公立醫院轉制、廢止收支兩條線(xiàn)等問(wèn)題上向一位學(xué)者問(wèn)計。該學(xué)者對前者沒(méi)有意見(jiàn)，但對后者——建議衛生主管部門(mén)對于基層醫院的收支兩條線(xiàn)和醫保預付制同時(shí)試點(diǎn)，用事實(shí)來(lái)分清兩種模式的好壞。據《中國新聞周刊》了解，北京市新一輪公立醫院轉制即將展開(kāi)，比例約在30%左右。

　　除了財政方面的考慮，來(lái)自相關(guān)部門(mén)的不同聲音，也被認為是加快管辦分離的一個(gè)因素。在今年兩會(huì )上，3月6日，在全國政協(xié)分組討論會(huì )上，全國政協(xié)委員、衛生部副部長(cháng)、中央保健委員會(huì )副主任黃潔夫發(fā)言說(shuō)：“如果醫院都實(shí)施收支兩條線(xiàn)，那則意味著(zhù)回到上世紀70年代。如果全部醫院都按收支兩條線(xiàn)走，死路一條�！边@次發(fā)言?xún)热�，與此前衛生部其他官員的發(fā)言，明顯并不一致。

　　衛生部?jì)炔恳庖?jiàn)的不統一，也折射出醫改博弈的復雜性，關(guān)于市場(chǎng)化還是計劃的爭論，即使到目前為止，也遠未結束。2009年新醫改方案顯示，未來(lái)數年之內，仍然是多種體系并存。新醫改方案提出，要“探索實(shí)行收支兩條線(xiàn)、公共衛生、醫療保障經(jīng)費總額預付等多種行之有效的管理辦法”。

　　不同利益集團在本輪醫改方案出爐之前達成的妥協(xié)遠不止這一處。新醫改方案中還出現了“藥房托管”字樣——在王錦霞看來(lái)，藥房托管只是動(dòng)了醫院的那42%的奶酪，利益轉向了大型醫藥企業(yè)懷中。至于衛生主管部門(mén)、藥品定價(jià)部門(mén)、醫生灰色收入的奶酪并未被動(dòng)搖。

　　盡管也是中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )會(huì )員，但前述地方藥企負責人在接受《中國新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)卻提供了另外一個(gè)視角：“藥品零差率沒(méi)有錯，藥房托管也沒(méi)有錯。零差率是第一步，托管是第二步，斬斷了醫療機構和藥品的聯(lián)系，至于斬斷醫生與藥品回扣的聯(lián)系，則是未來(lái)的第三步�！�

　　“起碼我們可以活下來(lái)了”，前述北京藥品流通企業(yè)老板說(shuō)，“醫改方案中的‘基本藥物全部使用’條款已經(jīng)被‘全部配備’代替，定價(jià)權也交給了省級人民政府，這起碼是一種權力下放的思路，比權力集中要好許多”。 ★

　　新醫改方案

　　4月6日，備受矚目的新醫改方案終于正式公布。

　　這份由國務(wù)院授權發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》(下稱(chēng)新醫改方案)，全文1.3萬(wàn)余字，共分六個(gè)部分。新醫改方案以“四梁八柱”為主要構架，要求形成公共衛生、醫療服務(wù)、醫療保障、藥品供應四位一體的基本醫療衛生制度，并完善相應的管理、運行、投入、價(jià)格、監管體制機制，加強科技與人才、信息、法制建設。

　　新醫改方案提出，要把基本醫療衛生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。醫藥衛生體制改革的目標分為兩步：到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛生服務(wù)得到普及，公立醫院改革試點(diǎn)取得突破，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題；到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務(wù)，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求。

　　據此，2011年之前要著(zhù)力抓好五項重點(diǎn)。其中，基本醫療保障制度要全面覆蓋城鄉居民，三年內城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療(下稱(chēng)新農合)的參保(合)率均達到90%以上；2010年各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元；做好醫療保險關(guān)系轉移接續和異地就醫結算服務(wù)；國家基本藥物目錄于2009年公布，規范基本藥物采購和配送，合理確定基本藥物的價(jià)格；發(fā)揮縣級醫院的龍頭作用，用三年時(shí)間建成比較完善的基層醫療衛生服務(wù)體系；促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化，2009年人均基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費標準不低于15元，到2011年不低于20元；推進(jìn)公立醫院改革試點(diǎn)，逐步解決“以藥補醫”問(wèn)題；加快形成多元化辦醫格局，鼓勵民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫院。(本刊綜合整理）