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　　中新網(wǎng)2月4日電 國家衛生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》(衛醫發(fā)〔2002〕190號)同時(shí)廢止。

　　將施行的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，對各醫療機構的病歷書(shū)寫(xiě)行為進(jìn)行詳細規范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫療質(zhì)量和安全。其中，對醫患雙方易發(fā)生誤解、爭執的環(huán)節，提出了明確要求。

　　以下為全文：

　　病歷書(shū)寫(xiě)基本規范

　　第一章 基本要求

　　第一條　病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

　　第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。

　　第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。

　　第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

　　第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。

　　第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

　　上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。

　　第八條 病歷應當按照規定的內容書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽名。

　　實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。

　　進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。

　　第九條　病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　　第十條 對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

　　第二章 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求

　　第十一條 門(mén)(急)診病歷內容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料等。

　　第十二條　門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項目。

　　門(mén)診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。

　　第十三條　門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。

　　復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。

　　急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。

　　第十四條 門(mén)(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　第十五條 急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。

　　第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求

　　第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

　　第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄�？煞譃槿朐河涗�、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內入出院記錄、24小時(shí)內入院死亡記錄。

　　入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時(shí)內完成；24小時(shí)內入出院記錄應當于患者出院后24小時(shí)內完成，24小時(shí)內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時(shí)內完成。

　　第十八條　入院記錄的要求及內容。

　　(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間。

　　(三)現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

　　1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

　　2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

　　3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

　　4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過(guò)及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(“”)以示區別。

　　5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

　　與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

　　(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

　　(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

　　1.個(gè)人史：記錄出生地及長(cháng)期居留地，生活習慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

　　2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數 、間隔天數、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

　　3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

　　(六)體格檢查應當按照系統循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統等。

　　(七)專(zhuān)科情況應當根據專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

　　(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結果。應分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫(xiě)明該機構名稱(chēng)及檢查號。

　　(九)初步診斷是指經(jīng)治醫師根據患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時(shí)，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

　　(十)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫師簽名。

　　第十九條　再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現病史。

　　第二十條　患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

　　第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。