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　　第二十二條　病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)、醫師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

　　病程記錄的要求及內容：

　　(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫師或值班醫師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時(shí)內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

　　1.病例特點(diǎn)：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

　　2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

　　3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

　　(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續性記錄。由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習醫務(wù)人員或試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應有經(jīng)治醫師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內容。對病�；颊邞�當根據病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

　　(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

　　主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時(shí)內完成。內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

　　主治醫師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等。

　　科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等。

　　(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師主持、召集有關(guān)醫務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)等。

　　(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫師發(fā)生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時(shí)內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

　　(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時(shí)，經(jīng)轉入科室醫師會(huì )診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

　　(七)階段小結是指患者住院時(shí)間較長(cháng)，由經(jīng)治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

　　交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

　　(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應當具體到分鐘。

　　(九)有創(chuàng )診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說(shuō)明，操作醫師簽名。

　　(十)會(huì )診記錄(含會(huì )診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫師和會(huì )診醫師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì )診記錄應另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內容包括申請會(huì )診記錄和會(huì )診意見(jiàn)記錄。申請會(huì )診記錄應當簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請會(huì )診的理由和目的，申請會(huì )診醫師簽名等。常規會(huì )診意見(jiàn)記錄應當由會(huì )診醫師在會(huì )診申請發(fā)出后48小時(shí)內完成，急會(huì )診時(shí)會(huì )診醫師應當在會(huì )診申請發(fā)出后10分鐘內到場(chǎng)，并在會(huì )診結束后即刻完成會(huì )診記錄。會(huì )診記錄內容包括會(huì )診意見(jiàn)、會(huì )診醫師所在的科別或者醫療機構名稱(chēng)、會(huì )診時(shí)間及會(huì )診醫師簽名等。申請會(huì )診醫師應在病程記錄中記錄會(huì )診意見(jiàn)執行情況。

　　(十一)術(shù)前小結是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

　　(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現的問(wèn)題及應對措施所作的討論。討論內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

　　(十三)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫(xiě)日期。

　　(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開(kāi)始及結束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫師簽名等。

　　(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時(shí)內完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現的情況及處理等。

　　(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進(jìn)行核對。應有手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

　　(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數量的清點(diǎn)核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

　　(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀(guān)察的事項等。

　　(十九)麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫(xiě)日期。

　　(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時(shí)內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

　　(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應當在患者死亡后24小時(shí)內完成。內容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應當具體到分鐘。

　　(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

　　(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過(guò)程的客觀(guān)記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專(zhuān)科的護理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時(shí)間應當具體到分鐘。

　　第二十三條　手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫學(xué)文書(shū)。內容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫師和術(shù)者簽名等。

　　第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫學(xué)文書(shū)。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng )操作和監測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫師簽名并填寫(xiě)日期。

　　第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。

　　第二十六條　特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學(xué)文書(shū)。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱(chēng)、目的、可能出現的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫師簽名等。

　　第二十七條 病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書(shū)。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

　　第二十八條　醫囑是指醫師在醫療活動(dòng)中下達的醫學(xué)指令。醫囑單分為長(cháng)期醫囑單和臨時(shí)醫囑單。

　　長(cháng)期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(cháng)期醫囑內容、停止日期和時(shí)間、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名。臨時(shí)醫囑單內容包括醫囑時(shí)間、臨時(shí)醫囑內容、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名等。

　　醫囑內容及起始、停止時(shí)間應當由醫師書(shū)寫(xiě)。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個(gè)內容，并注明下達時(shí)間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時(shí)，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

　　一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急�；颊咝枰�下達口頭醫囑時(shí)，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實(shí)補記醫囑。

　　第二十九條　輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

　　第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫(xiě)為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

　　第四章 打印病歷內容及要求

　　第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時(shí)打印，由相應醫務(wù)人員手寫(xiě)簽名。

　　第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

　　第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應當按照權限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

　　第五章 其他

　　第三十四條 住院病案首頁(yè)按照《衛生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛醫發(fā)〔2001〕286號)的規定書(shū)寫(xiě)。

　　第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實(shí)施細則》(1994年衛生部令第35號)有關(guān)規定執行。

　　第三十六條　中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

　　第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。

　　第三十八條　本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》(衛醫發(fā)〔2002〕190號)同時(shí)廢止。