2003年11月，內蒙古自治區呼和浩特市防疫人員在流行病學(xué)調查中發(fā)現13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。
今年6月，有關(guān)部門(mén)依法立案偵查，清水河縣7名相關(guān)責任人涉嫌“傳染病防治失職罪”、“玩忽職守罪”被“取保候審”。
——“侉子”與13例艾滋病毒感染者
2003年10月20日上午，呼市衛生防疫站接到內蒙古醫學(xué)院第一附屬醫院疫情報告：在該院住院治療的清水河縣西岔村農民陳玉蓮被查出患有艾滋病。
經(jīng)詢(xún)問(wèn)，陳玉蓮無(wú)吸毒史和婚外性行為，輸血感染艾滋病因此成為最大的可能。防疫人員查實(shí)，陳寶蓮曾于1999年8月20日在清水河縣醫院進(jìn)行宮外孕手術(shù)，共輸血1200毫升。2002年9月，她還曾出現咽痛、發(fā)熱等癥狀，一年中體重下降了20余斤。
防疫人員隨后發(fā)現，陳玉蓮兩次采血的血源分別來(lái)自孫某和林峰。孫某是本地人，采集孫的血液標本檢測HIV抗體為陰性。孫的嫌疑被排除。
而被人稱(chēng)為“侉子”(當地對外地人的稱(chēng)呼)的林峰已于2000年離開(kāi)了清水河縣，不知蹤跡。公安部門(mén)查詢(xún)得知，47歲的林峰來(lái)自河北豐寧縣，1998年至2000年在清水河縣居住，以向縣醫院賣(mài)血為生。
1999年4月20日，林峰在清水河縣醫院第一次供血，2000年8月8日最后一次供血，先后與28名患者做過(guò)交叉配血實(shí)驗，13名患者接受過(guò)其供血。
——縣醫院非法采血
進(jìn)一步追查的結果是：這13名接受林峰供血的患者除兩人在手術(shù)后不久就已死亡外，其余11人的HIV抗體均為陽(yáng)性。
更令人震驚的是，二代感染現象也已經(jīng)出現：其中兩名患者的家人經(jīng)夫妻性傳播已感染上了艾滋病病毒。
2003年11月11日，呼市衛生部門(mén)認定清水河醫院對自愿賣(mài)血者在未做梅毒、艾滋病化驗的情況下，采用其供血，屬于非法采血。
——吳儀高度關(guān)注并指示要一查到底
“這是1998年10月1日《中華人民共和國獻血法》(簡(jiǎn)稱(chēng)《獻血法》)實(shí)施至今，國內首例非法輸血感染艾滋病病毒的醫療事故�！卑滩》乐螌�(zhuān)家、北京佑安醫院大夫張可說(shuō)。
呼和浩特市衛生局副局長(cháng)李守中則透露：清水河縣醫院重大醫療事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理、衛生部部長(cháng)吳儀高度關(guān)注并做出指示：要一查到底。
李守中說(shuō)，由衛生部副部長(cháng)馬曉偉帶隊的國務(wù)院非法采供血液專(zhuān)項檢查組在事發(fā)后趕到呼市，對清水河縣醫院輸血感染艾滋病事件進(jìn)行督查。
據新華社此前的報道，今年6月，有關(guān)部門(mén)已對清水河縣衛生局原局長(cháng)李占平、副局長(cháng)楊飛、縣醫院原院長(cháng)王曉林、原副院長(cháng)張俊、檢驗科主任尹智芳等7名相關(guān)責任人給予了撤職和開(kāi)除黨籍的處分，7人同時(shí)涉嫌“傳染病防治失職罪”、“玩忽職守罪”被“取保候審”。
11月5日，檢察機關(guān)對李占平、楊飛以玩忽職守罪向清水河縣人民法院提起公訴。與此同時(shí)，清水河縣縣委主要領(lǐng)導也相應受到黨紀政紀處分。
——賣(mài)血者成醫院的移動(dòng)血庫
據院方介紹，清水河縣醫院1998年至2000年間，有一支5人左右基本固定的賣(mài)血人員隊伍，遇到危重病人，在家屬提供不了血液時(shí)，這些賣(mài)血者就成了醫院的移動(dòng)血庫。
“那幾年，賣(mài)血人員就像票販子一樣，每天在縣醫院門(mén)口和走廊里溜達，遇到危重病人就會(huì )湊上去搭問(wèn)‘要輸血不？’”曾在清水河縣醫院輸過(guò)血的李秀紅回憶。
李秀紅說(shuō)，賣(mài)血者一般都租住在醫院附近，白天和醫生一樣到點(diǎn)就去醫院“上班”，晚上很晚了他們仍會(huì )在醫院守候。一旦看到渾身流血的病人，他們往往像看到獵物一樣一擁而上，他們知道這些病人必須要輸血。
而據院方介紹，清水河縣醫院1998年至2000年間，有一支5人左右基本固定的賣(mài)血人員隊伍，遇到危重病人，在家屬提供不了血液時(shí)，這些賣(mài)血者就成了醫院的移動(dòng)血庫。
縣醫院原檢測科主任尹智芳說(shuō)，自采血液的一般過(guò)程是：醫生先給病人開(kāi)出手術(shù)需要輸血的病歷單，這些病人到檢驗科進(jìn)行血型化驗，醫護人員隨后會(huì )介紹對應血型的賣(mài)血人員。病人與賣(mài)血人員需進(jìn)行交叉配血實(shí)驗，如果兩人血液相配，護士則從賣(mài)血員身上采血。
尹智芳說(shuō)，每年醫院都會(huì )對這些賣(mài)血人員進(jìn)行集中體檢，拿林峰來(lái)說(shuō)，他的血常規、尿常規、肝功能、乙肝等各項檢測都顯示為“合格”。
院方并不認同對賣(mài)血者疏于管理的說(shuō)法，“我們的檢查是很認真的，曾發(fā)現3人因身體不合格，便將他們劃入了供血者黑名單�！�
“如遇到半夜緊急供血，醫護人員往往會(huì )讓病人家屬買(mǎi)上兩包煙給醫院的一些臨時(shí)工，讓他們跑個(gè)腿去叫在附近出租房里住的賣(mài)血者�！币幻t院人員說(shuō)，時(shí)間長(cháng)了，在清水河縣醫院上上下下，大家對這些賣(mài)血人員的血型和姓名都能諳熟于心。賣(mài)血者確定后，一般是由病人家屬和賣(mài)血人員討價(jià)還價(jià)，院方不參與其中的交易，當時(shí)100毫升的全血價(jià)格交易一般在100-150元間浮動(dòng)。
但多名當年曾在縣醫院輸過(guò)血的患者均透露，當時(shí)患者與賣(mài)血者的交易價(jià)格絕大多數已超過(guò)了每百毫升150元，有的甚至高達每百毫升400元�；颊咄瑫r(shí)透露，他們有的根本就沒(méi)有與賣(mài)血者談過(guò)價(jià)，錢(qián)也是直接交給了醫護人員。
在輸血中，醫院與賣(mài)血者之間是否存有“交易”？對這個(gè)問(wèn)題，院方人士表示并不知情�，F在亦無(wú)任何證據顯示此中關(guān)聯(lián)，但有人分析，不排除個(gè)別醫護人員從中牟利的可能性。
從1998年10月至2003年11月，清水河縣醫院共供血106人，自采血67人。所幸的是，除林峰外的其余4名賣(mài)血者經(jīng)抽血化驗HIV抗體檢測均顯示陰性，排除了更大規模輸血感染艾滋病的可能性。
不過(guò)，巨大的隱患并未消除�？h醫院有關(guān)人士透露，林峰在1998年來(lái)清水河縣之前，曾在山西也以賣(mài)血為生，“從清水河縣消失后，他肯定還會(huì )賣(mài)血，這是一顆看不見(jiàn)的定時(shí)炸彈�！�
據悉，公安機關(guān)目前已追查到林峰的蹤跡，但記者未能從權威渠道核實(shí)到此事�！扒逅涌h醫院事件只是被捅出來(lái)了，但林峰‘光顧’的其他地方很可能也已造成了疫情，但至今還沒(méi)有得到有關(guān)部門(mén)的關(guān)注�！边@位醫院人士對此憂(yōu)心忡忡。
——遲到的《獻血法》
清水河縣醫院的人員為此抱怨說(shuō)，對于《獻血法》，他們只是前幾年在電視里看過(guò)新聞，但根本不知具體是怎么一回事�！拔覀冎钡饺ツ昴甑�，才收到上級衛生部門(mén)下發(fā)的《獻血法》及內蒙古衛生廳制定的《內蒙古自治區臨床用血規范》等各種文件，五年后才讀到這些法規，什么都晚了�！�
“造成這么多的人感染上了艾滋病，責任人受到處罰我們沒(méi)有異議，但其中確有其他原因�！币晃磺逅涌h醫院人士說(shuō)。
這位人士認為，如果《獻血法》能早點(diǎn)傳達、落實(shí)，完全可以避免這次意外事件的發(fā)生。
《獻血法》規定：衛生行政部門(mén)作為衛生事業(yè)的主管部門(mén)，在獻血、用血工作中負有監督管理的重要職責。而醫療機構在應急用血時(shí)，應對供血者做丙肝、梅毒、艾滋病檢測化驗，以確保臨床用血安全。
《獻血法》于1997年12月29日公布，自1998年10月1日起執行。而林峰在清水河縣醫院的賣(mài)血行為發(fā)生在1999年4月到2000年8月之間。清水河縣醫院的人員為此抱怨說(shuō)，對于《獻血法》，他們只是前幾年在電視里看過(guò)新聞，但根本不知具體是怎么一回事�！拔覀冎钡饺ツ昴甑�，才收到上級衛生部門(mén)下發(fā)的《獻血法》及內蒙古衛生廳制定的《內蒙古自治區臨床用血規范》等各種文件，五年后才讀到這些法規，什么都晚了�！�
對于清水河縣醫院的說(shuō)法，其上級主管單位并不認同。11月19日，呼和浩特市衛生局一位主要領(lǐng)導告訴記者：“現在問(wèn)題出來(lái)了，上面追究責任了，清水河縣醫院就開(kāi)始強詞奪理了。作為它的主管上級部門(mén)是清水河縣衛生局，我們呼市衛生局不可能什么事情都要管吧�！�。
2003年11月11日，自采血傳播艾滋病事件發(fā)生后，呼市衛生局在清水河醫院檢查后，下發(fā)了《衛生監督意見(jiàn)書(shū)》。
里面寫(xiě)道：“經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現，自愿獻血者孫某等8人，體檢化驗時(shí)未做梅毒、艾滋病化驗，屬于非法采血。今后再行采血時(shí)，必須按有關(guān)規定，檢驗所有規定項目，檢驗合格后方可供血�！�
“丙肝、梅毒、艾滋病，這些當然是要先檢測的，但醫院當時(shí)并沒(méi)條件啊�！鼻逅涌h醫院有人士透露，直到2002年12月，內蒙古自治區衛生廳才劃撥經(jīng)費為各旗縣醫院和中心血庫購買(mǎi)檢測HIV抗體的自動(dòng)酶標儀等設備，而清水河縣醫院接到設備的時(shí)間則已到了2003年1月。
2003年11月18日，清水河縣衛生局衛生監督所下達《衛生監督意見(jiàn)書(shū)》：“立即停止自行采集血液”、“如醫療應急用血，必須按《中華人民共和國獻血法》有關(guān)規定執行�！鼻逅涌h有關(guān)人士拿著(zhù)這份《衛生監督意見(jiàn)書(shū)》搖頭感嘆。
——“供血協(xié)議”制約非法采血
2000年5月12日，在呼市衛生局的協(xié)調下，內蒙古自治區血液中心與清水河縣醫院簽訂了《供血協(xié)議》。協(xié)議的主旨是用血方不得自行采血，由供血方實(shí)行統一采血和供血。
清水河縣醫院原院長(cháng)王曉林說(shuō)，就算清水河縣醫院在1998年之后嚴格按照《獻血法》停止自采血，但隨即面臨的問(wèn)題是，誰(shuí)來(lái)保證醫院正常的臨床醫療用血？
“就如遇到一個(gè)快要餓死的人，上面沒(méi)有分配糧食，我們只能在地里刨紅薯去救他，總不能見(jiàn)死不救吧�！蓖跽f(shuō)。
2000年5月12日，在呼市衛生局的協(xié)調下，內蒙古自治區血液中心與清水河縣醫院簽訂了《供血協(xié)議》。協(xié)議的主旨是用血方不得自行采血，由供血方實(shí)行統一采血和供血。
呼市衛生局一名負責人向記者介紹，長(cháng)期以來(lái)，自治區未在呼市規劃任何血站、中心血庫等采血機構，因此呼市至今一直未設置采血機構，而呼市衛生局與內蒙古自治區血液中心間只存在協(xié)調關(guān)系。
除了清水河縣醫院，呼市所屬的托縣醫院、和林縣醫院、土左旗醫院、武川縣醫院也在5月12日與血液中心簽署了相同內容的《供血協(xié)議》。
“也就是說(shuō)，在2000年5月前，呼市下屬的5個(gè)旗縣醫院的臨床供血都沒(méi)有得到相應解決，非法采血不僅僅是清水河的問(wèn)題�！鼻逅涌h醫院人員說(shuō)。
2000年6月，清水河縣醫院收到呼市衛生局下發(fā)的統一血液冷儲柜，開(kāi)始接受內蒙古自治區血液中心的統一供血。此后不久，呆在醫院門(mén)前的賣(mài)血人員見(jiàn)醫院有了血源不再需要自己，紛紛離去。
據知情人回憶，林峰在醫院觀(guān)望了兩個(gè)月后，才離開(kāi)了清水河。呼市衛生局公開(kāi)資料顯示，2000年9月，清水河縣醫院停止了自行采血行為。
如何保證醫院正常的醫療用血為了減少浪費，每周醫院對于四種血型分別只預儲200毫升，這其實(shí)就帶來(lái)了極大的隱患：一旦出現需求量大的輸血病人，這些預備血液根本救不了急，而緊急供血如果再不及時(shí)，受害的只能是患者。清水河縣醫院的人員不無(wú)擔憂(yōu)。
一個(gè)事實(shí)是，《供血協(xié)議》實(shí)施后，清水河縣醫院自行采血又曾一度死灰復燃�！伴_(kāi)始一段時(shí)間，每周供血情況還挺好，可往后就越來(lái)越不正常了�！鼻逅涌h醫院的人員說(shuō)。
據介紹，清水河縣距呼市125公里，是呼市最偏遠的一個(gè)旗縣。清水河醫院有關(guān)人士說(shuō)，2002年前的路都是顛簸的土路，跑個(gè)單趟往往需要4個(gè)小時(shí)左右。遇到緊急用血，電話(huà)打到內蒙古血液中心，對方的態(tài)度卻并不積極。
“可病人躺在手術(shù)臺上耗不起時(shí)間啊，情急之下醫院不得不再找來(lái)賣(mài)血人員應急�！�
據衛生部門(mén)的調查顯示，清水河縣醫院在2003年2月18日至9月25日間自行采血9例，所幸并未造成艾滋病病毒輸血感染的后果。
清水河縣醫院人員說(shuō)，另一個(gè)讓該院再次自采血的原因是：內蒙古血液中心違反協(xié)議。
《供血協(xié)議》條款規定：血液中心根據用血單位所報周用血計劃，每周給用血單位送血一次，一周內未用于臨床的血液，在其質(zhì)量符合標準的前提下，由供血單位給予適當調整。
“起初還給予調換，后來(lái)就完全失信了�！鼻逅涌h醫院原院長(cháng)王曉林說(shuō)，他多次拿著(zhù)協(xié)議找到血液中心，但對方從未給予答復。關(guān)于此事，內蒙古血液中心婉拒了記者采訪(fǎng)。
“醫院現在都是自負盈虧，而我們每月手術(shù)用血平均只有三四次，如果血液得不到調換只能白白扔掉�！痹h醫院檢驗科主任尹智芳說(shuō)。
統計數字表明，從去年年底至今，清水河縣醫院廢棄過(guò)期血液已達到了1萬(wàn)多毫升，金額超過(guò)萬(wàn)元。
為此，今年年初，清水河縣醫院向內蒙古衛生廳遞交了《關(guān)于清水河縣醫院請求解決血庫存儲血液到有效期造成的浪費的請示》。最終得到的批復是：“根據衛生部《臨床輸血技術(shù)規范》規定，血液發(fā)出后不得擅自退回�！�
“現在的實(shí)際情況是，為了減少浪費，每周醫院對于四種血型分別只預儲200毫升，這其實(shí)就帶來(lái)了極大的隱患：一旦出現需求量大的輸血病人，這些預備血液根本救不了急，而緊急供血如果再不及時(shí)，受害的只能是患者�！鼻逅涌h醫院的人員不無(wú)擔憂(yōu)。
采訪(fǎng)時(shí)，記者看到了一份呼市衛生局內部傳達的通報批評，主要內容是：全市采供血大檢查中發(fā)現，自《供血協(xié)議》簽訂后，武川縣縣醫院同樣存在長(cháng)期非法自采血問(wèn)題。
“邊遠地區的醫療機構的供血問(wèn)題已日漸凸現，值得衛生部重新研究和制定相關(guān)策略�！币晃徊辉妇呙尼t療專(zhuān)家說(shuō)。
——內蒙古全區采供血機構規劃方案正在調研和制訂
目前，北京佑安醫院已介入對清水河艾滋病感染者的治療。佑安醫院有關(guān)人士介紹說(shuō)，一個(gè)月前清水河縣的艾滋病病毒感染者進(jìn)行了免疫力和病毒載量的檢測，結果顯示：一名患者已經(jīng)發(fā)病，7名病人已經(jīng)接近發(fā)病期。目前，佑安醫院已經(jīng)給每位患者制定了詳細的治療方案。
目前，對于艾滋病病毒感染者除了免費治療，清水河縣政府還承諾給予每位患者每月300元，陪床家屬每月200元的補貼。
呼市衛生局的相關(guān)材料顯示，為幫助患者生活、生產(chǎn)及醫療救治，呼市民政部門(mén)和紅十字會(huì )已成立艾滋病救助基金會(huì )，以社會(huì )募捐形式，號召清水河縣干部職工捐款，處級干部200元，科級干部100元，工作人員50元。
另一個(gè)消息是，呼市已成立防治艾滋病工作委員會(huì )，并已組織相關(guān)人員赴河南考察，學(xué)習那里防治艾滋病的先進(jìn)經(jīng)驗和做法。
今年9月15日，由內蒙古衛生廳廳長(cháng)主持的全區血液管理和非法采供血液專(zhuān)項整治工作會(huì )議上，如何更好滿(mǎn)足全區臨床用血需要和保證血液安全成為此次會(huì )議的重要議題之一。而據最新消息，內蒙古全區采供血機構規劃設置的方案也正在調研和制訂之中。
【清水河縣輸血感染艾滋責任人處理結果】
原清水河縣衛生局局長(cháng)李占平開(kāi)除黨籍，行政撤職，采取“取保候審”強制措施，以玩忽職守罪被提起公訴
原清水河縣衛生局副局長(cháng)楊飛開(kāi)除黨籍，行政撤職，采取“取保候審”強制措施，以玩忽職守罪被提起公訴
原清水河縣醫院院長(cháng)王曉林開(kāi)除黨籍，行政撤職，采取“取保候審”強制措施，
原清水河縣醫院副院長(cháng)張俊開(kāi)除黨籍，行政撤職，采取“取保候審”強制措施
原清水河縣醫院檢驗科主任尹智芳開(kāi)除黨籍，行政撤職，采取“取保候審”強制措施
原清水河縣醫院醫務(wù)科主任李秀英行政撤職，采取“取保候審”強制措施
原清水河縣醫院朱姓護士長(cháng)行政撤職，采取“取保候審”強制措施
原清水河縣醫院副院長(cháng)、黨支部書(shū)記張定海黨內嚴重警告處分
原清水河縣委副書(shū)記、縣長(cháng)云俊義黨內警告處分
原清水河縣副縣長(cháng)胡文明行政降級處分
【來(lái)源：新京報作者：高明】
