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——從“醫改失敗”看我國公共服務(wù)部門(mén)的問(wèn)題
所謂發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟需要“小政府”的說(shuō)法，其本意是要減少束縛而不是取消保障，是限制權力而不是推卸責任
★文/秦暉
最近有關(guān)方面作出我國的醫療體制改革“基本不成功”的結論。此語(yǔ)猶如一石入水，頓起波瀾。人們由醫療體制的問(wèn)題想到令人詬病多時(shí)的教育體制等公共品供給部門(mén)，看到的也是問(wèn)題多多。
目前多數的看法似乎是：這是“過(guò)分市場(chǎng)化”的錯。的確，這些年來(lái)在“用經(jīng)濟手段管衛生”、“教育產(chǎn)業(yè)化”、“不找市長(cháng)找市場(chǎng)”的口號下，各“部門(mén)權力”的公共服務(wù)責任明顯收縮，引起一系列嚴重問(wèn)題。其中，公共衛生危機在前年的“非典恐慌”中一度發(fā)展成安全危機的情況下，“國家該不該給非典病人提供全額免費治療”居然還成為一個(gè)討論的問(wèn)題。而在《義務(wù)教育法》頒布10多年后，我國各地政府部門(mén)還普遍把教育“義務(wù)”理解為公民對政府承擔的義務(wù)，而政府只需對公民行使權力，以致一方面不斷發(fā)生貧困家長(cháng)因無(wú)力承擔付費教育而被判“違反《義務(wù)教育法》”罪，另一方面又不能不大力宣傳以民間慈善事業(yè)解決初級教育困難的“希望工程”。
但是，這一切能否在一個(gè)“市場(chǎng)vs政府”的模式下簡(jiǎn)單歸咎于“過(guò)分市場(chǎng)化”呢？如果市場(chǎng)化的確“過(guò)分”了，原因又何在？是政府的“權力不足”嗎？是民間的“自由過(guò)度”嗎？人們又該如何期待政府的作為？
公共服務(wù)危機的由來(lái)
應當說(shuō)，公共服務(wù)不足在我國并不是一個(gè)新問(wèn)題。在歷史上這個(gè)問(wèn)題與統治權力不受制約的現象一起曾經(jīng)長(cháng)期存在。對中國傳統制度起過(guò)深遠影響的法家，一方面鼓吹無(wú)限大的皇權，一方面主張無(wú)限小的“皇責”。法家是歷史上罕有的“反福利主義”者，提出“貧弱者，非侈即惰也”，救濟他們就是“奪力儉而與侈惰”的理論。但同時(shí)，法家并不主張對窮人“自由放任”，而是主張用強權抓他們做奴工：“怠而貧者舉以為收孥”。在這種傳統影響下，封建時(shí)代我國盛行權力意義上的“大政府”與責任意義上的“小政府”。一方面，“任是深山更深處，也應無(wú)計避征徭”，統治權力可謂無(wú)所不在；另一方面，“貧居鬧市無(wú)人問(wèn)，富在深山有遠親”，統治責任幾于渺無(wú)可尋。
1949年后，我國建立了計劃經(jīng)濟體制，在履行現代民族國家責任倫理、提供多種公共服務(wù)方面，30年來(lái)取得了很大的成就。不僅如這次醫改報告所言，當時(shí)的公共衛生大有發(fā)展，而且在教育和社會(huì )保障方面也有不少成就。但是由于種種原因，法家傳統下權大責小之弊并沒(méi)有根本改變。相對于當時(shí)“國權”的極度擴張而言，我國國民，尤其是占國民絕大多數的農民享受到的公共服務(wù)還是低水平的。而且這些服務(wù)，包括以“民辦教師”為支撐的鄉村教育和文革后期才推行的“合作醫療”在內，主要還是社區(鄉村集體)服務(wù)，國家承擔的保障責任極為有限。相對于當時(shí)世界上其他計劃經(jīng)濟國家和許多市場(chǎng)經(jīng)濟下的“福利國家”而言，這些服務(wù)水平之低就更明顯。正因為如此，我國改革之初，尤其是農村改革之初，農民們擺脫人民公社體制束縛的迫切愿望遠大于他們對失去體制保障的擔心，這與一些東歐國家高保障體制下農民不愿改革，形成了鮮明的對比。
然而，也正因為權責對應的根本問(wèn)題沒(méi)有解決，在我國改革的“放權讓利”模式下，往往出現放棄責任易、約束權力難的現象。結果是“放權”變成了“棄責”，甚至在后來(lái)的權力部門(mén)“創(chuàng )收”風(fēng)中，發(fā)展成一面放棄公共服務(wù)責任，一面卻利用權力“與民爭利”�！胺艡嘧尷本瓦@樣蛻變?yōu)橐环N“棄責爭利”的模式。于是，許多應當擺脫的體制束縛遲遲不能擺脫，而舊體制下本來(lái)水平就不算高的公共服務(wù)與保障功能，卻很快趨于瓦解。加上市場(chǎng)環(huán)境中部門(mén)權力容易滋長(cháng)“經(jīng)濟人”心理，本身逐漸成為自我服務(wù)的利益集團，在不受制約的條件下，“棄責爭利”更一發(fā)不可收拾。我國目前的公共服務(wù)危機，就是這樣形成的。
這些年來(lái)，我國的公共品部門(mén)權力應當說(shuō)并沒(méi)有什么約束，以公益名義要納稅人提供的公共費用，包括以國家財政支付形式體現的公共衛生開(kāi)支也在不斷增長(cháng)�？墒窃谒^“抓大放小”的方針下，那些大型醫院一面成為財政資助的主要享受者，一面又用國有資源在醫療市場(chǎng)上大力“創(chuàng )收”。而作為公共衛生服務(wù)主體的、面向基層的眾多小醫院和小型衛生機構，卻在所謂“不找市長(cháng)找市場(chǎng)”、“只給政策不給錢(qián)”的口號下陷入困境，乃至被“逼良為娼”。
而教育方面的情況更嚴重，說(shuō)是要“面向市場(chǎng)”，但實(shí)際上教育領(lǐng)域的“陣地”意識仍然森嚴，民辦教育的準入門(mén)檻既高又往往不合理。國有學(xué)校、尤其是那些國家財政重點(diǎn)扶持的名校卻在“產(chǎn)業(yè)化”的名義下大收高價(jià)“擇校生”，甚至實(shí)行“一校兩制”、“一校兩牌”、“校辦民�！�，大搞高收費的“市場(chǎng)化”教育，在以特許權排除競爭者的背景下，以國有資源為私人與小集團進(jìn)行無(wú)本萬(wàn)利的“創(chuàng )收”。這種把公益責任推卸得一干二凈、把設租索貢的權力行使得淋漓盡致的做法，豈止是“基本不成功”，簡(jiǎn)直就是在開(kāi)倒車(chē)！至于那些把本來(lái)就很不規范的國企“產(chǎn)權改革”的一套做法套用到公共服務(wù)部門(mén)，對學(xué)校、醫院乃至防疫站“全賣(mài)光”的做法，就更不用提了。
顯然，這樣的現象不能僅僅用“市場(chǎng)化改革過(guò)分了”來(lái)解釋。所謂發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟需要“小政府”的說(shuō)法，其本意是要減少束縛而不是取消保障，是限制權力而不是推卸責任。當然，在權責對應的憲政體制下，由于公共權力天然與公共責任合一，要求限制權力就很難同時(shí)要求其承擔過(guò)大的責任；反過(guò)來(lái)講，要求更大的公共服務(wù)責任，就不能不增加對管治者的授權。這兩者會(huì )形成矛盾，出現“自由放任”還是“福利國家”的爭論。然而，這兩種主張的無(wú)論哪一種，都不會(huì )接受那種權大責小乃至有權無(wú)責的安排�，F代政府是權力受約束的政府，同時(shí)也是責任可追問(wèn)的政府。這兩者并不構成矛盾。
“核心問(wèn)題在于強化政府責任”
這次國務(wù)院發(fā)展研究中心醫改報告提出：醫改的“核心問(wèn)題在于強化政府責任”。報告并沒(méi)有把問(wèn)題表述為“擴張政府權力”，這個(gè)提法我認為是十分準確的。
過(guò)去我國在改革問(wèn)題上經(jīng)常出現“一管就死一放就亂”，因而導致“抓放循環(huán)”。根本的問(wèn)題何在呢？在于從基本的政治層面就缺乏一套對于“公共權力-公共服務(wù)部門(mén)”的“授權-問(wèn)責”制度。因此形成的“權責不對應”在任何運作方式的變更中都具有一種“選擇性適應”功能，并因此導致權責不對應狀況在一次次變更中不斷“自我放大”：在“抓”的時(shí)候往往“集權不集責”，在“放”的時(shí)候又常�！胺咆煵环艡唷�。結果便造成：權力部門(mén)的公共服務(wù)責任越來(lái)越弱，“不找市場(chǎng)找市長(cháng)”成為搪塞公眾問(wèn)責的流行語(yǔ)。而壟斷資源自我服務(wù)的“部門(mén)權力”卻越來(lái)越大，“市場(chǎng)不找市長(cháng)找”成為濫用公權阻礙合理競爭的弊病。在“小政府”理由下該做的事它不想做就可以不做，而在“大國家”的旗號下不該做的事只要有利它就可以強做。這種情況下，單純強調“市場(chǎng)導向”或者單純強調“政府管理”都會(huì )成為致弊之由，乃至在這兩種“導向”的反復中出現“管死放亂”的惡性循環(huán)。
在適合市場(chǎng)化的領(lǐng)域約束權力不要“與民爭利”，而在公共服務(wù)領(lǐng)域履行責任不要把它推卸給“市場(chǎng)”，這兩者都有賴(lài)于改革。當然，不能再重復那種“基本不成功”的改革。這就要求我們加快限權問(wèn)責的進(jìn)程，從兩方面推進(jìn)權責對應，建設一個(gè)和諧社會(huì )所要求的、具有現代政治文明的公共權力-公共服務(wù)部門(mén)�！�(來(lái)源：中國新聞周刊；作者為清華大學(xué)人文社會(huì )科學(xué)學(xué)院教授)
