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中國醫療改革再次站在了十字路口。與以往各種論爭迥異,此番出聲最響亮的是衛生部門(mén)的各級官員。在與“市場(chǎng)派”的爭論中,“政府主導派”重新回到主道
★本刊記者/楊中旭□吳飛程征
5月16日,《醫院報》以衛生部政策法規司司長(cháng)劉新明原話(huà)“市場(chǎng)化非醫改方向”作為頭題,正式啟動(dòng)了醫改討論;7月28日,國務(wù)院發(fā)展研究中心的報告評價(jià):“醫改基本不成功”。
中國醫療改革再次站在了十字路口。
論爭中,“醫療市場(chǎng)化”成為千夫所指。與以往各種論爭迥異,此番出聲最響亮的是衛生部門(mén)的各級官員。爭論的高潮中,7月1日,衛生部部長(cháng)高強在一次后來(lái)公開(kāi)的報告會(huì )上坦言:“公立醫療機構運行機制出現了市場(chǎng)化的傾向,公益性質(zhì)淡化”。
高的講話(huà)立即引起呼應。四川省衛生廳廳長(cháng)謝明道在發(fā)給高強的一篇文章中說(shuō),醫療衛生體制改革沒(méi)有達到預期目的,甚至背離了原定目標,違背了1997年1月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》,“市場(chǎng)化引導醫療追求利益最大化,忽略了公益職能”。
醫療改革中的“政府派”與“市場(chǎng)派”之爭由來(lái)已久,何以最近一段時(shí)間內前者集體發(fā)聲,而后者相對失語(yǔ)?衛生部門(mén)人士向本刊表示,這預示了中國醫改道路轉向。
“老百姓看不起病有多少年了?我這回把門(mén)開(kāi)了一道縫兒,外面的人看見(jiàn)、聽(tīng)見(jiàn)了里面‘政府主導派’和‘市場(chǎng)派’的爭論。百姓多年累積的對醫改不滿(mǎn)的情緒全釋放了出來(lái)!弊钤绨l(fā)表劉新明“市場(chǎng)化非醫改方向”論點(diǎn)的《醫院報》常務(wù)副社長(cháng)趙淳說(shuō)。
拐點(diǎn)起于SARS
“建國以來(lái),只有‘文革’后期的部長(cháng)劉湘平不是衛生系統出身”。年屆76歲的張自寬說(shuō)。
張自寬,衛生部原醫政司司長(cháng),建國后一直在衛生部工作。
張所說(shuō)的慣例于前年SARS期間被打破。國務(wù)院副總理吳儀和原國務(wù)院副秘書(shū)長(cháng)高強“空降”衛生部,分別出任部長(cháng)和常務(wù)副部長(cháng),今年4月,高強正式出任部長(cháng)。此前兩人均無(wú)衛生系統履歷。
其時(shí),北京度過(guò)SARS危機后,中央政府加大了對公共衛生的政策傾斜。農業(yè)部的權威人士說(shuō),兩年來(lái),國家在建立疾控中心、完善公共衛生體系等方面投入了300億元以上,較常年增長(cháng)20倍之多。
如果說(shuō)300億的投入只是應急和亡羊補牢,那么“醫改才是根兒”,衛生部醫政司原司長(cháng)、中華醫院管理學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)于宗河說(shuō)。
SARS以及接踵而至的禽流感、人-豬鏈球菌,使各方深切體會(huì )到了現今公共衛生體系的破敗和醫療體系的缺漏,可謂是中國醫療體制改革轉向的拐點(diǎn)。
2003年11月,第三次全國衛生服務(wù)調查開(kāi)始進(jìn)行,一些觸目驚心的數據被搜集上來(lái)。
調查為決策層提供了改革依據。期間,一直堅持“醫改由政府主導”思路的劉新明從辦公廳主任調任政策法規司司長(cháng),向衛生系統發(fā)出了信號——改革的風(fēng)向有變。據張自寬等前衛生官員回憶,政策法規司,前身為政策研究室一直有“風(fēng)向標”之稱(chēng)。
劉新明接手政策法規司之后,開(kāi)始在一些公開(kāi)場(chǎng)合表達觀(guān)點(diǎn),語(yǔ)氣也不斷加重。去年年底,在北京大學(xué)光華管理學(xué)院組織的一次衛生經(jīng)濟論壇上,劉在包括全國人大常委會(huì )副委員長(cháng)韓啟德、衛生部常務(wù)副部長(cháng)高強在內的嘉賓面前這樣表述:“市場(chǎng)化不是下一輪醫改重點(diǎn)!苯衲5月,他的表述“進(jìn)化”到了“市場(chǎng)化非醫改方向”。
但是,這并不足以讓此前一直占據上風(fēng)的“市場(chǎng)派”偃旗息鼓。直至2003年和2004年,衛生部另一名官員仍然兩度發(fā)言主張醫院“國退民進(jìn)”。
進(jìn)入2005年,“市場(chǎng)派”的聲音弱化得在公開(kāi)場(chǎng)合幾乎聽(tīng)不見(jiàn),而“政府主導派”則在進(jìn)一步闡述己方的理論。今年5月,衛生部副部長(cháng)馬曉偉在一次會(huì )議上說(shuō),醫改要“國進(jìn)民進(jìn)”。隨后,《醫院報》將劉新明“市場(chǎng)化非醫改方向”的講話(huà)拋出,公開(kāi)昭示了風(fēng)向的轉變。
醫改初定大綱
8月10日,76歲的張自寬一夜未眠。
“我激動(dòng)得睡不著(zhù),像放電影那樣回憶農村合作醫療50年來(lái)的一幕一幕!睆堊詫捳f(shuō),“那是我為之奮斗一生的理想”。
始于2003年的新型農村合作醫療制度成為當天國務(wù)院常務(wù)會(huì )議的主要議題之一。在國務(wù)院總理溫家寶的主持下,新型農村合作醫療制度的完成時(shí)間表被定在了2008年,較原計劃提前兩年。
同時(shí),到明年底,試點(diǎn)的縣(市、區)范圍和中央財政對參加合作醫療農民的補助標準均將提高一倍:前者由目前占全國的21%提高到40%左右,后者由每人每年10元的基礎上再增加10元。而部分參加試點(diǎn)的困難縣(市),則被納入了中央財政補助范圍。
令張自寬激動(dòng)的內容還包括,近年來(lái)愈發(fā)凋零的縣、鄉、村三級農村醫療衛生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò )將獲得重建。其中,縣級疾病預防控制中心建設今年就將完成。而“每個(gè)鄉鎮要保留一所公立衛生院,每個(gè)村至少有一個(gè)衛生室”。改革開(kāi)放以來(lái)流失大半的“赤腳醫生”,也會(huì )在未來(lái)數年有彌補式的增長(cháng)。
“長(cháng)期以來(lái),農村三級醫療網(wǎng)已經(jīng)殘破不堪,全國鄉鎮衛生院中,三分之一很好,三分之一勉強維持,三分之一基本散了架子,”《中國公共衛生的危機與轉機》一文的作者、香港中文大學(xué)教授王紹光引述衛生部前部長(cháng)張文康的話(huà)說(shuō)!爸醒氲臎Q定恰逢其時(shí)”。
除了亟需解決的農村衛生問(wèn)題,城市醫療改革的思路目前也有輪廓。衛生部部長(cháng)高強在今年“七·一”中直機關(guān)報告會(huì )上說(shuō),目前,衛生部會(huì )同有關(guān)部門(mén)擬訂了《關(guān)于深化城市醫療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》,初步確定了試點(diǎn)城市,爭取早日啟動(dòng),確保試點(diǎn)成功。
改革試點(diǎn)主要內容包括:一、政府主導與市場(chǎng)機制相結合。二、按屬地化原則,實(shí)施區域衛生規劃,優(yōu)化資源配置,完善分類(lèi)管理。三、優(yōu)先發(fā)展社區衛生服務(wù)。四、改革“以藥補醫”機制,減輕群眾醫藥費用負擔。
凡此種種,都是對前一階段“市場(chǎng)化”的糾偏。第一條為總綱,而后三者均是重拾醫療“產(chǎn)權改革”(2000年)以前的有益管理經(jīng)驗。醫療機構評審制度在1998年8月被衛生部取消之前,曾在一、二、三級醫院的區域規劃、社區服務(wù)上取得過(guò)相當顯著(zhù)的成績(jì)。衛生部部長(cháng)高強曾說(shuō),1993年~1998年是中國醫院發(fā)展最快的5年。
當時(shí)擔任醫政司領(lǐng)導的一位退休官員說(shuō),如果那項制度得到堅持,“以藥補醫”機制的改革早就可以展開(kāi)。
據本刊了解,衛生部此番在民怨極大的“以藥養醫”方面,已將改革方案做了“四降一升”的細化,即降低藥品價(jià)格、醫院藥品批零差率、大型設備檢查治療費、高值醫用耗材費用,提高診療費。
在這次報告會(huì )上,高強還透露了今后改革的基本思路:政府統一規劃,根據公共衛生服務(wù)和居民基本醫療服務(wù)需求,確定公立醫療機構的數量,負責公共衛生和基本醫療服務(wù),其余公立醫院可引入市場(chǎng)機制,改制改造成社會(huì )非營(yíng)利或營(yíng)利性醫療機構。同時(shí),對保留的公立機構,不能“賣(mài)光”、“改凈”;二是運行機制要體現公益性質(zhì),不鼓勵創(chuàng )收。支出要由政府科學(xué)核定,給予保障,實(shí)行“核定收支,收支掛鉤,超收上交,差額補助”。
在那次會(huì )后,本刊得到了已呈遞衛生部門(mén)的一個(gè)具體改革方案。方案起草者稱(chēng),醫改討論到了現在這個(gè)地步,方向已經(jīng)確定——政府主導,市場(chǎng)為輔。其它機制的理順雖然不易,但成功把握都不小,惟有籌資體制的變革最為復雜。
2003年全國衛生總費用為6598億元,占GDP的5·6%,達到發(fā)展中國家的較高水平。但其中政府投入僅占17%,企業(yè)、社會(huì )單位負擔占27%,其余56%由居民個(gè)人支付。
這位起草者提供的方案是,政府投入因為過(guò)低,需保證逐年按比例增長(cháng);而56%由居民個(gè)人支付的部分應降至20%左右。也就是說(shuō),其中的36%“入社!,通過(guò)彩票、醫院自籌、保險等方式募集資金,總額為3000億左右。
“即使是發(fā)達國家,政府全包醫療的方式也不可取,個(gè)人應該掏一部分”,衛生部原副部長(cháng)、中國醫師協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)殷大奎說(shuō),“因為醫療服務(wù)天然具有趨高性,個(gè)人如果沒(méi)有負擔,就將令政府不堪重負”。
醫改怪圈
衛生部部長(cháng)高強在今年“七·一”中直機關(guān)報告會(huì )上,引用了歷年中國領(lǐng)導人對于衛生事業(yè)的幾乎相同的定性結論:醫療衛生部門(mén)必須把社會(huì )效益放在首位。
張自寬說(shuō),“我以為,這是一條最基本的醫學(xué)規律,誰(shuí)都不能違背”。
但是,中國醫改27年來(lái),這條鐵律卻有三次失效。80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制盛行之時(shí),鄉鎮衛生院就搞起了承包,一直到入不敷出紛紛倒閉為止;90年代的市場(chǎng)熱潮中,衛生部又出臺“以工助醫”,“以副補主”政策,隨后,點(diǎn)名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等創(chuàng )收新項目,多得令人目不暇接,醫院被譏為“掉進(jìn)錢(qián)眼里”;2000年前后,已經(jīng)搞了兩年的國企產(chǎn)權改革之風(fēng)又吹到了衛生系統,于是,有了宿遷醫改、海城醫改,將公立醫院紛紛賣(mài)掉。
這幾次改革無(wú)疑是緊跟“潮流”的,但也導致了醫改27年來(lái)一次次地陷入“怪圈”。
1996年,建國以來(lái)首次全國衛生工作會(huì )議召開(kāi),會(huì )議對衛生事業(yè)的定性后來(lái)寫(xiě)進(jìn)了1997年中央三號文件:我國衛生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì )公益事業(yè)。
這讓殷大奎更加明確,衛生是公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品,必須堅持政府主導。但隨著(zhù)衛生部領(lǐng)導更迭,這一結論在隨后幾年內并未成為主導改革的綱領(lǐng),直到現在才被重拾。
“以后的領(lǐng)導如果換了思路,醫學(xué)規律還能像現在這樣受到尊重嗎”?一位業(yè)內資深人士說(shuō)!(來(lái)源:中國新聞周刊)